231溃疡性结肠炎中度临床路径县级医院版

溃疡性结肠炎（中度）临床路径（2016年县级医院版)一、溃疡性结肠炎（中度）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为溃疡性结肠炎(UC)（ICD-10：K51.-01），临床严重程度为中度，临床病程为慢性复发型。（二）诊断依据。根据《实用内科学》（第14版）（陈灏珠，林果为，王吉耀主编，人民卫生出版社），《内科学》（第8版，第四篇第十章，人民卫生出版社），《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》（中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组，2012年，广州）1.临床表现：有持续或反复发作的腹泻、粘液血便/脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。2.结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：（1）黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状；（2）病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；（3）慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形黏膜等。3.钡剂灌肠检查主要改变为：（1）黏膜粗乱和/或颗粒样改变；（2）肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；（3）肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。4.黏膜病理学检查：1）固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；2）隐窝有急性炎细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；3）隐窝上皮增生，杯状细胞减少；4）可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。5.手术切除标本病理检查：见上述肉眼及组织学改变。在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，可按下列标准诊断：（1）具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查。（2）具备1项同时，具备2或3项中之任何一项，可拟诊为本病。（3）如再加上4或5项中病理检查的特征性表现，可以确诊。（4）初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断溃疡性结肠炎，须随访3–6个月，观察发作情况。（5）结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎不能与溃疡性结肠炎等同，应观察病情变化，认真寻找病因。临床严重程度的判断：（1）轻度：腹泻＜4次/日，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常；（2）中度：介于轻度和重度之间；（3）重度：腹泻＞6次/日，伴明显粘液血便，体温＞37.5℃，脉搏＞90次/min，血红蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h。（三）治疗方案的选择。根据《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》（中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组，2012年，广州）中重度溃疡性结肠炎活动期：1.水杨酸类制剂：可选用柳氮磺胺吡啶（SASP）制剂，每日4g，分次口服；或用相当剂量的5-氨基水杨酸（5-ASA）制剂。对于直肠或直乙病变为主的患者，可局部给予上述药物栓剂纳肛或灌肠治疗。2.糖皮质激素：对上述剂量水杨酸类制剂治疗反应不佳者应予糖皮质激素，0.75–1mg/kg/天。对于直肠或直乙病变为主的患者，可局部给予糖皮质激素类药物灌肠治疗。（四）标准住院日为14–18日。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K51.-01溃疡性结肠炎疾病编码。2.符合需要住院的指征：临床严重程度为中度，即介于轻度与重度之间。3.临床病程符合慢性复发型。4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）粪便培养、粪便找寄生虫；（3）肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查（乙肝五项、HCV抗体、HIV抗体、血型）、血沉、C反应蛋白;（4）胸片、心电图、立位腹平片、腹部B超；（5）结肠镜检查并活检。2.不愿接受结肠镜检查或存在结肠镜检查禁忌症的患者，可选择结肠气钡双重造影检查。3.根据患者情况可选择的检查项目：（1）粪便找阿米巴，粪便难辨梭菌毒素检测；（2）粪便找结核菌、粪便找霉菌；（3）自身免疫系统疾病筛查（ANA、ANCA、ASCA）；（4）病毒检测（如CMV、EB、TORCH等）；（5）肿瘤标志物；（6）胃镜、小肠镜或小肠造影检查（必要时）。（七）治疗方案与药物选择。1.水杨酸制剂：（1）柳氮磺胺吡啶（SASP）：4g/日，分4次服用。对磺胺类药物过敏者禁用，可选择5–ASA类药物。（2）5–氨基水杨酸类药物（5–ASA）：3–4g/日，分3–4次服用。2.糖皮质激素：根据结肠镜检查病变范围不同，可采用不同的剂型。（1）直肠型、直乙型：可给予糖皮质激素保留灌肠。通常用氢化可的松琥珀酸钠50–100mg，保留灌肠，1–2次/日。（2）左半结肠、广泛型、全结肠型：对水杨酸类药物反应不好时，可予糖皮质激素，强的松0.75–1mg/kg/日，口服。注意观察皮质激素的副作用并对症处理；防治脏器功能损伤，包括抑酸、补钙等。3.抗生素（根据病情，不能除外感染时使用）。4.肠道益生菌制剂。5.促肠粘膜修复药物。（八）出院标准。少渣饮食情况下，便次、便血情况较入院有较好改善，体温基本正常。（九）变异及原因分析。经糖皮质激素治疗1周后，如症状无明显改善，便血无减少或发热者则需退出该路径。二、溃疡性结肠炎（中度）临床路径表单适用对象：第一诊断为溃疡性结肠炎（ICD-10：K51.-01）中度慢性复发型患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：14–18日日期住院第1天住院第2天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单□初步拟定诊断□对症支持治疗□上级医师查房□完成入院常规检查□观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况□继续对症支持治疗□申请必要的相关科室会诊□完成上级医师查房记录等病历书写□向患者及家属交待病情及其注意事项□门诊未行结肠镜检查者，与患者/家属签署结肠镜检查同意书重点医嘱长期医嘱：□内科护理常规□一/二级护理□少渣饮食□记大便次数及便量□维持原治疗方案/酌情调整□其他医嘱临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规＋潜血□粪便培养、粪便找寄生虫、粪便找阿米巴、粪便找结核菌、粪找真菌□肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白、凝血功能、血型、乙肝五项、HCV抗体、HIV抗体□ANCA、ASCA（有条件）□粪便难辨梭菌毒素（有条件）□胸片、心电图、立位腹平片、腹部B超□其他医嘱长期医嘱：□患者既往基础用药□发热患者不能除外感染时给予口服或静脉抗生素治疗□必要时给以肠道益生菌制剂□其他医嘱临时医嘱：□根据病情进行相关检查□结肠镜前肠道准备主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□宣教□观察患者病情变化□监测患者生命体征□教会患者准确记录出入量病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第3–4天住院第5–13天主要诊疗工作□上级医师查房□观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况□继续对症支持治疗□完成必要的相关科室会诊□完成病程记录□完成结肠镜检查□完成结肠镜检查当日病程纪录□上级医师查房□观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况□根据临床、实验室检查结果、结肠镜结果和既往资料，进行鉴别诊断和确定诊断□根据其他检查结果判断是否合并其他疾病□注意观察药物治疗的副作用，并对症处理□完成病程记录重点医嘱长期医嘱：□患者既往基础用药□若病情需要给以抗感染治疗□必要时给以肠道益生菌制剂□其他医嘱临时医嘱：□大便常规＋潜血□粪便培养、粪便找寄生虫□对症支持长期医嘱：□长期医嘱（结肠镜检查后酌情调整治疗）：□直肠型、直乙型：◆柳氮磺胺吡啶1gQid或美沙拉嗪1gQid口服◆柳氮磺胺吡啶栓剂0.5g置肛或美沙拉嗪灌肠液4g，灌肠，分1–2次/日；或氢化可的松琥珀酸钠50–100mg，灌肠，1–2次/日□左半结肠型、广泛型、全结肠型：◆柳氮磺胺吡啶1gQid或美沙拉嗪1gQid口服◆既往服用水杨酸类药物效果不佳者，加用强的松0.75–1.0mg/kg/d□抗生素治疗□肠道益生菌制剂□其他医嘱临时医嘱：□复查血常规、尿常规□复查大便常规＋潜血□对症支持□其他医嘱主要护理工作□观察患者病情变化□观察患者肠道准备情况□做好结肠镜检查前的宣教□告知患者清洁肠道的重要性□观察患者病情变化□观察患者结肠镜检查后症状、大便次数、便量和性状□注意监测结肠镜检查后的生命体征病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第14–18天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□向患者交代出院后的注意事项，如：饮食、药物用量与用法、返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱出院医嘱：□出院带药□定期门诊随访□监测血常规、大便常规＋潜血、肝肾功能、尿常规主要护理工作□指导患者办理出院手续□做好出院后的用药及生活指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名