232下消化道出血临床路径县级医院版

下消化道出血临床路径（2016年县级医院版）一、下消化道出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为下消化道出血（ICD-10:K92.207）。（二）诊断依据。根据《实用内科学》（第14版）（陈灏珠，林果为，王吉耀主编，人民卫生出版社），《内科学》（第8版，第四篇第二十章，人民卫生出版社），《不明原因消化道出血诊治推荐流程》（中华消化杂志，2012，32（6）：361-63）。1.有持续或者反复出现的血便、黑便和/或粪便隐血阳性；2.可有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、低血压、昏厥和休克等表现；3.排除上消化道出血。（三）治疗方案的选择。根据《实用内科学》（第14版）（陈灏珠，林果为，王吉耀主编，人民卫生出版社），《内科学》（第8版，第四篇第二十章，人民卫生出版社），《不明原因消化道出血诊治推荐流程》（中华消化杂志，2012，32（6）：361-63）。1.维持生命体征平稳，必要时输血。2.应用各种止血药物。3.内镜、腹部CT、血管造影等检查明确出血的部位和病因后，采取相应诊断病因的治疗（转出本路径，进入相应的临床路径）。4.当各种检查不能明确出血灶或者严重出血危及患者生命时，需行手术探查。（四）标准住院日为3–4日。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:K92.207，下消化道出血疾病编码。2.有血便、黑便等表现，怀疑下消化道出血。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规＋潜血；（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV，梅毒）；（3）胸片、心电图、腹部超声。（4）肛门和直肠指检。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）胃肠镜检查；（2）腹部CT平扫或增强、腹部血管三维重建（3）肠系膜血管造影；（4）胶囊内镜或小肠镜。（七）治疗方案与药物选择。1.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。2.建立快速静脉通道，补充血容量。3.必要时应置入胃管行胃肠减压或者行胃镜检查以排除上消化道出血。4.输血指征：（1）收缩压90mmHg，或较基础收缩压降低≥30mmHg，或心率120次/分。（2）血红蛋白70g/L，高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽。5.止血药。6.生长抑素/垂体后叶素：必要时选用。7.内镜检查：（1）系下消化道出血病因的关键检查，并且在发现出血病灶时可以在内镜下止血，因此在条件允许的情况下尽可能进行。（2）应积极稳定循环和神志状况，为内镜治疗创造条件，检查过程中酌情监测心电、血压和血氧饱和度，必要时术前可行灌肠以清洁肠道。8.血管造影：活动性出血，每分钟出血量超过0.5ml时，可进行该检查以明确出血的部位和/或出血原因，必要时可行栓塞止血。9.当各种检查不能明确出血灶或者严重出血危及患者生命时，需行手术探查。（八）出院标准。1.综合临床指标（包括患者的生命体征、血红蛋白、尿素氮、粪隐血实验等）发现出血已经停止，恢复饮食，无再出血表现；2.未明确出血病灶者，全身情况允许时可出院继续观察。（九）变异及原因分析。1.因检查而造成并发症（例如内镜检查造成的肠道穿孔、血管造影引起的造影剂诱发的肾病），造成住院时间延长。2.因消化道出血而诱发其他系统病变（例如肾功能衰竭、缺血性心脏病），建议进入该疾病的相关途径。3.重要器官功能障碍、生命体征不稳定、休克、意识障碍等均属高危患者，在检查后可能需要特殊治疗手段。4.通过检查已明确出血部位和病因，转入相应临床路径。二、下消化道出血临床路径表单适用对象：第一诊断为下消化道出血的患者（ICD-10:K92.207）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：3–4日日期住院第1天住院第2天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□安排入院常规检查□上级医师查房及病情评估□根据病情决定是否输血□签署输血、内镜和抢救同意书□活动性出血，无法控制并危及患者生命者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程□上级医师查房□完成入院检查□根据病情决定是否输血□完成上级医师查房记录等病历书写□完成内镜检查，必要时内镜下止血□内镜检查未明确出血部位者，选择其他相应检查□仍有活动性出血，无法控制并危及生命者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程重点医嘱长期医嘱：□内科护理常规□一级/特级护理□病重/病危□禁食水，记出入量□静脉输液（方案视患者情况而定）临时医嘱：□止血药（必要时）□生长抑素/垂体后叶素（必要时）□输血医嘱（必要时）□心电监护（必要时）□吸氧（必要时）□监测中心静脉压（必要时）□保留胃管记量（必要时）□血常规、尿常规、粪常规+潜血□肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查（血型、Rh因子，可经输血传播的常见病相关指标）□胸片、心电图、腹部超声□腹部CT平扫或增强、腹部血管三维重建（必要时）□内镜检查前感染筛查项目□建立静脉通路，必要时插中心静脉导管长期医嘱：□内科护理常规□一级/特级护理□病重□禁食水，记出入量□静脉输液（方案视患者情况而定）临时医嘱：□止血药（必要时）□吸氧（必要时）□血常规、粪常规+潜血、凝血功能□输血医嘱（必要时）□保留胃管记量（必要时）□心电监护（必要时）□监测中心静脉压（必要时）□内镜检查，必要时内镜下止血□腹部CT平扫或增强、腹部血管三维重建、（必要时）□肠系膜血管造影（必要时）□胶囊内镜或小肠镜（必要时）主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□宣教（消化道出血的知识）病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第3–4天（出院日）主要诊疗工作□已经完成检查，病因已经明确，根据病因进入相关流程□观察有无检查并发症□上级医师查房，决定将患者转入其他疾病流程，制定后续诊治方案□住院医师完成病程记录□决定能否允许患者进流食□继续监测重要脏器功能□仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程重点医嘱长期医嘱：□内科护理常规□一级/特级护理□病重□既往用药□开始进流食（出血已止者）□静脉输液（出血已止者可适当减少输液量）临时医嘱：□针对下消化道出血的病因治疗（必要时）□止血药（必要时）□心电监护（必要时）□血常规□记24小时出入量□吸氧（必要时）主要护理工作□观察患者病情变化□心理与生活护理□指导患者饮食病情变异记录□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名