281狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径

狼疮性肾炎行肾穿刺活检的临床路径（2016年版）一、狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径标准流程（一）适用对象。第一诊断为系统性红斑狼疮伴肾病综合征、慢性肾炎综合征或急进性肾炎综合征。病理诊断为狼疮性肾炎（ICD-10：M32.1+N08.5*）。虽然诊断为狼疮性肾炎，但伴有严重感染、心力衰竭的患者，不适合本途径。（二）诊断依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著或修订的《临床诊疗指南—肾脏病学分册》、《临床技术操作规范—肾脏病学分册》和《继发性肾小球疾病的诊断及其分类标准》进行诊断。1.临床表现为多系统损害，符合1997年美国风湿病学会制定的SLE诊断标准。2.不同程度的蛋白尿或镜下血尿，蛋白尿可达肾病综合征程度，亦可见肉眼血尿或白细胞尿和管型尿，可伴有高血压和不同程度肾功能减退。3.肾活检病理诊断为狼疮性肾炎。（三）标准住院日为12-16天。1.根据系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎的活动情况，给予糖皮质激素等免疫抑制剂，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，控制血压，纠正贫血，降脂以及一般性支持对症治疗。2.完善检查，如患者无禁忌，行肾穿刺活检。3.确定狼疮性肾炎的病理类型。4.根据患者的临床表现、狼疮性肾炎的病理类型及并发症和合并症，确定狼疮性肾炎的治疗方案，评估治疗并发症。评估患者的临床表现，符合出院标准即可出院。（四）进入路径标准。1.第一诊断必须符合系统性红斑狼疮伴肾病综合征、慢性肾炎综合征或急进性肾炎综合征，病理诊断为狼疮性肾炎（ICD-10：M32.1+N08.5*）。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。（五）住院后1-7天（指工作日）完善检查。1.必需的检查项目：（1）血常规+网织红细胞计数、尿常规、大便常规、外周血涂片；（2）肝肾功能、电解质、肌酶、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）；（3）抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗心肌磷脂抗体、抗Sm抗体、ENA多肽抗体谱，补体C3、C4，免疫球蛋白（包括IgG、IgA、IgM），RF、CRP、ESR、直接和间接抗人球蛋白试验；（4）24小时尿蛋白定量、尿沉渣检查；（5）B超（双肾、肝胆脾胰）、X线胸片、心电图、超声心动图。2.根据患者病情，必要时检查：（1）外周血CD4+和CD8+细胞、ANCA、抗GBM抗体、血清蛋白电泳、甲状腺功能。（2）双肾血管彩超、头颅MRI、骨髓穿刺、骨盆平片、肌电图、脑电图、眼底检查等。3.对系统性红斑狼疮疾病活动性指数（SLE-DAI）进行评分。4.如患者无禁忌，应行肾活检病理检查，明确病理类型，以指导治疗，估计预后。（六）肾穿前用药。1.控制系统性红斑狼疮活动，可使用糖皮质激素等免疫抑制剂。2.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱（可使用利尿剂、碱剂或扩容治疗）。3.控制血压，保护肾功能。4.加强对症支持治疗：必要时酌情使用促红细胞生成素、粒细胞落刺激因子或他汀类降脂药。5.肾穿刺术前停用抗凝药物。6.必要时予以抗感染和/或肾替代治疗。（七）肾穿刺病理检查。如果患者入院前已完成穿刺前的检查和准备，住院后即可进行肾活检。如果患者住院后开始安排肾活检前的检查和准备，则在完成评估后行肾活检。1.麻醉方式：局麻。2.术前准备：停用一切抗凝药物后，复查凝血功能正常；血色素8g/dl以上，血小板8万/mm3；血压控制在140/90mmHg以下。3.术中用药：麻醉常规用药。4.取材方式：经皮肾活检。5.输血：视术中术后情况而定。6.组织病理：冰冻切片行免疫荧光检查、石蜡切片光镜检查及电镜检查，并对肾组织活动性指数（AI）、慢性指数（DI）进行评分。（八）穿刺后用药。1.肾穿刺术后根据情况选择性使用止血药。2.根据临床情况可选择性使用无肾毒性抗菌药物，按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。3.根据肾活检病理诊断，确定病理类型后实施治疗方案：（4）保护肾功能、对症支持治疗。（九）出院标准。1.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。2.肾穿刺伤口愈合好。3.临床症状（血压、蛋白尿、血尿和肾功能）稳定或者好转。（十）变异及原因分析。1.出现肾功能急剧恶化、恶性高血压等严重并发症，需要在住院期间处理。2.新出现其他系统合并症，如血液系统、神经系统症状需要住院治疗。3.出现治疗相关的并发症如感染、血糖升高或肾穿刺并发症，需要住院期间处理。二、狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径表单适用对象：第一诊断为系统性红斑狼疮伴肾病综合征、慢性肾炎综合征或急进性肾炎综合征；病理诊断为狼疮性肾炎（ICD-10：M32.1+N08.5*）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日12～16天时间住院第1天住院第2-7天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单□及时处理各种临床危重情况（如严重水、电解质、酸碱失衡，高血压，脑病等）□上级医师查房，根据初步的检查结果制订下一步诊疗方案□观察病情变化，及时与患方沟通□进行SLE-DAI进行评分□根据情况调整基础用药□完成进行肾穿刺活检的术前评估□签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书重点医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□一级护理□低盐饮食□记出入量□监测血压□既往基础用药临时医嘱：□血常规+网织红细胞计数、尿常规、便常规、外周血涂片□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查、抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗心肌磷脂抗体、抗Sm抗体、ENA抗体谱，补体C3、C4，免疫球蛋白CRP、ESR□24小时尿蛋白定量、尿沉渣检查□B超、X线胸片、心电图、超声心动图长期医嘱：□患者既往基础用药□酌情使用降压、利尿药□酌情使用抗菌药物□对症支持治疗（维持内环境稳定、控制血压、保护肾功能、改善贫血、降低血脂等）临时医嘱：□肾穿刺前停用抗凝和抗血小板药□监测血常规+网织红细胞计数、24小时尿蛋白定量、肾功能、电解质□血CD4+和CD8+细胞、ANCA、蛋白电泳、甲状腺功能，双肾血管彩超、头颅MRI、骨髓穿刺、骨盆平片、眼底检查等（必要时）□其他特殊医嘱主要护理工作□入院宣教□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□肾穿刺宣教□狼疮性肾炎健康知识宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.医师签名时间住院第8-10天住院第11-15天住院第12-16天（出院日）主要诊疗工作□完成狼疮性肾炎及其合并症（糖尿病、股骨头坏死等）的诊断□完成肾穿刺和病理诊断□肾外合并症、并发症的治疗□观察病情变化，及时与患方沟通□上级医师查房，结合病理诊断和临床表现，提出具体的治疗方案□完成必要的其他专科会诊□评估一般情况、肾功能，并发症或合并症、治疗副作用等□明确出院时间□完成出院记录、出院证明书、出院病历等□向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱：□根据并发症的诊断给予相应的治疗□继续对症支持治疗□处理肾活检相应并发症临时医嘱：□开具肾穿刺医嘱（完善检查后）□必要时复查血常规、凝血功能、电解质、肾功能，肝功能□尿蛋白定量，尿沉渣镜检□其他特殊医嘱长期医嘱：□根据病情给予相应的免疫抑制治疗□继续对症支持治疗临时医嘱：□复查入院时结果明显异常的检查项目和血压、肾功能□24小时尿蛋白定量及尿沉渣检查□重要的专科检查项目出院医嘱：□预约门诊□出院医嘱□出院带药□随访化验单病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.医师签名