362膝滑膜炎临床路径

膝滑膜炎临床路径（2016年版）一、膝关节滑膜炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为膝滑膜炎（ICD-10：M65）行关节镜下膝关节滑膜切除术（ICD-9-CM-3:80.7602）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《膝关节镜基础》（人民卫生出版社），《膝关节镜手术学》（人民卫生出版社）。1.病史：膝关节疼痛，肿胀，伴活动受限。2.体检有明确体征：膝关节肿胀、浮髌试验阳性3.辅助检查：膝关节负重位X线片无异常，膝关节MRI显示关节积液、滑膜增生。（三）治疗方案的选择及依据。根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《膝关节镜基础》（人民卫生出版社），《膝关节镜手术学》（人民卫生出版社）。1.膝关节反复积液，经保守治疗效果不佳。2.无严重的合并症。3.术前生活质量及活动水平评估。4.除外感染性疾患。（四）标准住院日为7-10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：M65膝滑膜炎疾病编码。2.当患有其他疾病时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备1-3天。1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂；（3）血沉、C反应蛋白；（4）凝血功能；（5）类风湿全套；（6）结核三项；（7）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（8）胸片、心电图；（9）膝关节MRI及正侧位X线片。（10）HLA-B272.根据患者病情可选择：（1）超声心动图、血气和肺功能；（2）膝关节穿刺检查；（3）关节液细菌培养；（4）有相关疾病者及时请相关科室会诊。（七）选择用药。抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。（八）手术日为入院第3-5天。1.麻醉方式：局部阻滞、椎管内麻醉或全麻。2.手术方式：关节镜下膝关节滑膜切除术；除外感染情况下关节腔内可注射甾体类激素；取滑膜组织常规病理检查。（九）术后住院恢复1-5天。1.必要时查血沉、CRP、D-Dimer、双下肢深静脉彩超/CTPA。2.术后处理：（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行；（2）术后预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》；（3）术后康复：以卧床休息为主，少量锻炼为辅；（4）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》。（十）出院标准。1.体温正常，常规化验指标无明显异常（血沉、CRP除外）。2.伤口愈合良好：引流管拔除（如果术中放置引流），伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）。3.膝关节疼痛、肿胀症状有所缓解。4.无需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.内科合并症：膝滑膜炎的患者常合并内科基础疾病，围手术期需要详细检查内科情况并请相关科室会诊，术前准备时间需延长；同时使用相关药物，将增加住院费用。2.围手术期并发症：患者体质条件、滑膜增生严重程度差异，有可能出现手术相关并发症，如感染、深静脉血栓形成、关节软骨损伤，韧带损伤、神经血管损伤等。术后需要延长康复时间，可能造成住院日延长和费用增加。二、膝滑膜炎临床路径表单适用对象：第一诊断为膝滑膜炎（ICD-10：M65）行关节镜下膝关节滑膜切除术（ICD-9-CM-3:80.7602）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-10天日期住院第1天住院第2天（术前日）住院第3-5天（手术日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写□完善术前检查□上级医师查房与术前评估□初步确定手术方式和日期□上级医师查房□完成必要的相关科室会诊□完成术前准备与术前评估□根据症状、体检、膝关节MRI及X线片及术前各项化验，行术前讨论，确定手术方案□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写□向患者及家属交待病情和围手术期注意事项，签署手术知情同意书、自费用品协议书等□手术□术者完成手术记录□向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项□完成术后病程□上级医师查房重点医嘱长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□饮食□患肢减少活动临时医嘱：□血常规、尿常规□凝血功能□感染性疾病筛查、肝肾功能、电解质、血糖、血脂□血沉、CRP、HLA-27□类风湿全套、结明三项□胸片、心电图□膝关节MRI及正侧位X线片□肺功能、超声心动（视患者情况而定）长期医嘱：（增加）□患者既往内科疾病基础用药临时医嘱：□术前医嘱：常规准备明日在◎神经阻滞麻醉、椎管内麻醉◎全麻下行关节镜下膝关节滑膜切除术□术前禁食水□术前备皮□其他特殊医嘱长期医嘱：□骨科术后护理常规□明日普食□引流管记引流量临时医嘱：□今日在◎神经阻滞麻醉、椎管内麻醉◎全麻下进行关节镜下膝关节滑膜切除术□心电监护、吸氧□补液（视病情）□胃粘膜保护剂□消肿改善血液循环□术后抗凝（视病情）主要护理工作□入院宣教：介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□宣教、备皮等术前准备□提醒患者明晨禁水□观察患者病情变化□术后心理与生活护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第4-5天（术后第1-2日）住院第6-8天（术后第3-4日）住院第9-10天术后第5-6天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房，注意病情变化□完成常规病程记录□注意引流量□注意观察体温、血压等□拔除引流管□上级医师查房□完成常规病程记录□观察伤口情况，是否存在渗出、红肿等情况□复查血常规、凝血功能，如贫血严重及时输血□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和伤口愈合不良情况，明确是否出院□完成出院记录、病案首页、出院诊断证明书等□向患者交代出院后的注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时处理等重点医嘱长期医嘱：□骨科术后护理常规□一/二级护理□普食引流管记引流量□术后抗凝（视病情）□胃粘膜保护剂□消肿改善血液循环药物临时医嘱：□止吐□镇痛□伤口换药（必要时）长期医嘱：□骨科术后护理常规□普食□二级护理□术后抗凝（视病情）临时医嘱：□伤口换药□功能锻炼□复查血尿常规、肝肾功能、电解质（必要时）出院医嘱：□出院带药□嘱日后拆线换药（根据出院时间决定）□门诊复查□如有不适，随时来诊主要护理工作□观察患者情况□术后心理与生活护理□指导患者术后功能锻炼□观察患者情况□术后心理与生活护理□指导患者术后功能锻炼□指导患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名