444小耳畸形临床路径扩张皮瓣法耳廓再造术3期

小耳畸形临床路径（扩张皮瓣法耳廓再造术（Ⅲ期））（2016年版）一、小耳畸形临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为小耳畸形，扩张皮瓣法Ⅱ期耳廓再造术后(ICD-10：Z47.80)行扩张皮瓣法耳廓再造术（Ⅲ期）(ICD-9-CM-3：18.79004,18.6004,18.71006)（二）诊断依据。根据《整形外科学》（主编：王炜，浙江科技出版社），《临床技术操作规范—整形外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）典型的小耳畸形扩张皮瓣法Ⅱ期耳廓再造术后外观：患耳残留腊肠状或贝壳状残耳，可见再造正常耳廓形态，无（或有）外耳道，耳轮、对耳轮、三角窝结构清晰。耳甲腔较浅，无耳屏。（三）治疗方案的选择。根据《整形外科学》（主编：王炜，浙江科技出版社），《临床技术操作规范—整形外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）行扩张皮瓣法耳廓再造术（Ⅲ期）。（四）标准住院日为5-6天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：Z47.80小耳畸形，扩张皮瓣法Ⅱ期耳廓再造术后疾病编码。2.患侧实施扩张皮瓣法Ⅱ期耳廓再造术后6个月以上，可以进入此路径。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入此路径。（六）术前准备1-2天。1.必需的检查项目：（1）实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查；（2）心电图、胸片(正位)。2.根据病情选择的项目：（1）头部CT或MRI如合并半侧颜面短小，需听力重建患者）；（2）超声心动图(心电图异常者)；（3）听力功能测试（需听力重建患者）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院第1-2天。1.麻醉方式：全麻或局部麻醉；2.手术方式：行扩张皮瓣法耳廓再造术（Ⅲ期），再造耳局部修整，耳屏成形、耳甲腔加深，中厚植皮术。3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：通常无需输血。（九）术后住院恢复5天。1.术后需要复查的项目：根据患者病情决定。2.术后用药：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1.一般情况良好。2.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.住院治疗期间，如患者要求实施半侧颜面短小手术，退出此路径。2.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。3.术后有软骨外露、植皮成活差等并发症，退出此路径。二、小耳畸形临床路径表单适用对象：第一诊断为小耳畸形，扩张皮瓣法Ⅱ期耳廓再造术后（ICD-10：Z47.80）行扩张皮瓣法耳廓再造术（Ⅲ期）(ICD-9-CM-3：18.79004,18.6004,18.71006)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-6天时间住院第1天住院第2天（手术日）住院第2-3天（术后第1天）主要诊疗工作□询问病史与体格检查□完成病历书写□常规相关检查□上级医师查房与手术前评估□向患者监护人交代病情，签署“手术知情同意书”、“手术麻醉知情同意书”□再次术前评估□手术(行扩张皮瓣法耳廓再造术Ⅲ期)□上级医师查房□上级医师查房，对手术进行评估□注意有无手术后并发症（血肿、感染等）重点医嘱长期医嘱：□小耳畸形入院护理常规□三级护理□普食临时医嘱：□血常规、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查□心电图、胸片(正位)□术前禁食（如局麻则不实施）□术前灌肠（如局麻则不实施）拟明日行扩张皮瓣法耳廓再造术（Ⅲ期）□术前30分钟抗生素静滴长期医嘱：□今日行扩张皮瓣法耳廓再造术（Ⅲ期）□术前30分钟抗生素静滴□小耳畸形术后护理常规□一级护理□禁食6小时后半流食（如局麻则为半流食）□半卧位□止血药□镇痛、镇静剂（必要时）长期医嘱：□小耳畸形术后护理常规□二级护理□普食□半卧位□止血药□抗菌药物主要护理工作□入院宣教：介绍病房环境、设施和设备、安全教育□入院护理评估□静脉采血□指导病人家长带病人或病人本人到相关科室进行心电图、胸片等检查□观察患者情况□手术后生活护理□夜间巡视□观察患者情况□手术后生活护理□夜间巡视病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3-4天（术后第2天）住院第4-5天（术后第3天）住院第5-6天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房，对手术进行评估□注意有无术后并发症□上级医师查房，对手术进行评估□注意有无手术后并发症□观察耳部愈合情况（有无皮肤坏死、植皮成活差、血肿、感染等）□向家长交待出院后注意事项，手术后10天拆线，并预约复诊日期□完成出院小结重点医嘱长期医嘱：□小耳畸形术后护理常规□二级护理□普食□自由体位□止血药抗菌药物临时医嘱：□复查血常规、尿常规（必要时）□复查电解质（必要时）长期医嘱：□二级护理□普食□自由体位抗菌药物□出院医嘱主要护理工作□观察患者情况□手术后生活护理□观察患者情况□手术后生活护理□宣教、示范耳再造术后护理及注意事项□指导病人及家属办理出院手续等事项□出院宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名