449体表色素痣切除缝合手术临床路径

体表色素痣切除缝合手术临床路径（2016年版）一、体表色素痣切除缝合手术临床路径标准住院流程（一）适用对象。1.第一诊断为体表色素痣（ICD-10：D23.9）2.行体表色素痣切除缝合手术。（二）诊断依据。1.病史：先天性，出生时即有。2.体征：身体体表皮肤可见色素痣，有时伴毛发生长。3.鉴别诊断：排除黑色素瘤、神经纤维瘤及海绵状血管瘤。（三）治疗方案的选择及依据。根据《临床诊疗指南-整形外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.身体体表色素痣，影响外观，需采取体表色素痣切除缝合手术。2.有恶变可能和恶变倾向的色素痣3.非手术治疗无效或治疗后色素痣残留或瘢痕形成4.患者全身状况良好，无手术禁忌症；5.征得患者或家属的同意。（四）标准住院日为5～16天。（五）进入路径标准。1.第一诊断为体表色素痣，符合ICD-10：D23.9疾病编码；2.色素痣皮肤无溃疡，无皮脂腺炎等感染病灶；3.考虑为黑色素瘤或神经纤维瘤或海绵状血管瘤的不进入路径；4.年龄≥3岁且＜60岁；5.需要进行手术治疗；6.可以采用色素痣切除缝合（包括分次切除）手术修复；7.色素痣位于体表重要器官附近，切除缝合后可能导致重要器官的外形或功能受到影响的，不进入路径；8.色素痣切除后需植皮修复或需扩张皮瓣修复者，不进入路径；9.合并其他脏器疾病，手术麻醉耐受性差，影响术前准备及术后恢复过程的，不进入路径。10.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备2-4天。1.必需的检查项目：（1）血常规（2）凝血功能（3）病检（术后）2.根据情况可选择的检查项目：（1）尿常规、大便常规（2）肝肾功能、电解质、血糖（3）血型（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（5）心电图、胸部X线平片。（七）手术日为入院后第3-5天。1.麻醉方式：以局部麻醉为主，必要时全身麻醉2.手术方式：体表色素痣切除缝合术3.术中用药：麻醉常规用药4..术中伤口缝合可能需使用美容缝合材料及缝合方法。5.术毕伤口处可能需放置引流膜或引流管。6.术后伤口需采用伤口专用敷料进行覆盖，包扎。7.若手术部位在肢体关节或邻近，则术后需石膏外固定该关节，并抬高患肢。（八）术后住院恢复4-14天。1.全麻术后麻醉恢复平稳后，转回专科普通病房。2.术后抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，Ⅰ类手术切口原则上可不使用抗菌药物；如病变皮肤局部肥厚，表面粗糙，手术消毒难以彻底者可预防性应用抗菌药物，术前30分钟至2小时内给药，总的预防性应用抗菌药物时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。3.术后其他药物的使用：（1）术后必要时输液治疗（2）术后镇痛、止吐药物的使用（酌情）（3）术后伤口外用抗菌药物的使用（酌情）4.术后伤口处理（1）伤口位于肢体时应抬高患肢（2）伤口换药，术后视伤口敷料渗湿情况决定换药的时间及换药次数（3）伤口拆线：根据不同部位及伤口张力大小，一般为术后5～14天。（九）出院标准。1.病人一般情况良好，生命体征正常；2.伤口愈合好；3.伤口局部皮肤血运障碍但范围极小，可以自行愈合，不需要再次手术者；4.伤口愈合欠佳，但周边无明显红肿，可以自行愈合，不需要再次手术者；5.可以门诊拆线；6.没有需要住院处理的与本手术有关并发症。（十）变异及原因分析。1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。2.术中发现不能直接缝合封闭创面，需植皮或邻近皮瓣转移才能修复创面。3.术后伤口局部皮肤血运障碍且范围较大，伤口愈合延迟或裂开，范围较大，导致住院时间延长或需要再次手术治疗。4.围手术期并发症（包括伤口出血、伤口感染、等）,可能造成住院日延长或费用超出参考费用标准。5.医师认可的变异原因。6.患者其他方面的原因。二、体表色素痣切除缝合手术临床路径表单适用对象：第一诊断为体表色素痣（ICD-10：D23.9）行体表色素痣切除缝合手术（ICD-9-CM-000000）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期:年月日出院日期：年月日标准住院日：≤16天时间住院第1天住院第2-4天住院第3-7天（手术日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成入院病历书写□开具化验单及相关检查□完成术前准备与术前评估□三级医师查房□术前讨论，确定手术方案□完成上级医师查房记录等□向患者及家属交代病情及围手术期注意事项□签署手术及麻醉同意书、自费药品协议书、高值耗材使用协议书、输血同意书□完成必要的相关科室会诊□初步确定手术方式和日期□麻醉医师术前访视病人及完成记录□手术（包括手术安全核对）□完成手术记录□完成术后病程记录□向患者及家属交代病情及术后注意事项□开术后医嘱□术后标本送病检重点医嘱长期医嘱：□烧伤重建外科护理常规□二级护理□普通饮食□患者既往合并用药临时医嘱：□血常规、凝血功能□根据病情可选择：、血型、尿常规、大便常规、电解质、肝肾功能、血糖、感染性疾病筛查、胸片、心电图、心功能、肺功能、心肌酶学、24小时动态心电图长期医嘱：□患者既往合并用药临时医嘱：□备皮□术前禁食禁饮□其它特殊医嘱长期医嘱：□全麻或局麻术后护理常规□禁食禁饮（全麻当日）□吸氧（酌情）□心电监护（酌情）□抬高患肢，观察患肢血运□抗生素（必要时围手术期使用）临时医嘱：□导尿（酌情）□输液、维持水电平衡□酌情使用止吐、镇痛、止血药物□其它特殊医嘱□术后标本送病检主要护理工作□入院介绍□入院评估□指导患者进行相关辅助检查□术前准备□术前宣教（提醒患者术前禁食禁饮）□沐浴、剪指甲、更衣□心理护理□观察患者病情变化□术后生活护理□术后疼痛护理□定时巡视病房病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名时间住院第4-6天（术后第1-2日）住院第7-8天（术后第3-4日）住院第9-16天（术后第5-14日）主要诊疗工作□上级医师查房，观察病情变化□住院医师完成常规病历书写□注意观察伤口敷料渗湿情况及伤口皮肤血运、患肢血运情况□上级医师查房□住院医师完成常规病历书写□注意观察伤口敷料渗湿情况及伤口皮肤血运、患肢血运情况□上级医师查房，进行伤口皮肤血运情况及伤口愈合情况评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□向患者交代出院后注意事项，如返院复诊时间，发生紧急情况时处理等重点医嘱长期医嘱：□一级护理□普通饮食□留置导尿管（酌情）□抗生素使用（1天）□抬高患肢，观察患肢血运临时医嘱：□输液、维持水电平衡□酌情使用止吐、镇痛、止血药物□伤口换药（术后第1、2天）□术后第2天拔除引流膜（管）长期医嘱：□二级护理□普通饮食□抬高患肢，观察患肢血运临时医嘱：□伤口换药（术后视伤口敷料渗湿情况决定换药的时间及次数）临时医嘱：□伤口拆线、换药出院医嘱：□保护切口□抗瘢痕治疗□定期门诊复查主要护理工作□观察患者病情变化□术后生活护理□术后心理护理□术后疼痛护理□术后定期翻身侧卧□观察患者病情变化□术后生活护理□术后心理护理□术后定期翻身侧卧□指导患者康复训练□出院指导□协助办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名