457先天性肌性斜颈临床路径

先天性肌性斜颈临床路径（2016年版）一、先天性肌性斜颈临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为先天性肌性斜颈（ICD–10：Q68.002）。行胸锁乳突肌切断松解术(ICD-9-CM-3：83.19)。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-整形外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—整形外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）,《临床医疗护理常规—外科诊疗常规》（北京市卫生局编，协和医科大学出版社）。典型的斜颈：头部向患侧歪斜，面部和下颌转向健侧，患侧胸锁乳突肌明显增粗挛缩或触及条索感。可同时伴有双侧面部发育不对称（患侧颜面发育短小，患侧眼裂小，患侧眼耳平面低，耳廓增大，乳突部突出）,头颈向患侧旋转及向健侧倾斜活动受限。患侧锁骨及肩部耸起，颈椎畸形等。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-整形外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—整形外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）行胸锁乳突肌切断松解术(ICD-9-CM-3：83.19)。（四）标准住院日为4-8天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：Q68.002先天性肌性斜颈疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）术前准备1-2天。1.必需的检查项目：（1）实验室检查：血常规、血型、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查；（2）心电图、胸片。2.根据患者情况可选择的检查项目：颈椎正、侧、斜位片、颈部超声、CT。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。2.推荐药物治疗方案（使用《国家基本药物》的药物）。（八）手术日为入院第2-4天。1.麻醉方式：全麻、局麻+镇静、或者局麻；2.手术方式：胸锁乳突肌切断松解术。3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：通常无需输血。5.手术内置物：无。（九）术后住院恢复2-4天。1.术后需要复查的项目：根据患者病情决定。2.术后用药：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间（通常不使用或者选择广谱抗菌药物1次）。（十）出院标准。1.一般情况良好（体温平稳，切口无渗出、出血、感染等表现）。2.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.住院治疗期间，发现有重要脏器器质性疾病，进入其他路径。2.围手术期并发症（如术中出现血管或神经损伤、血肿等），造成住院日延长和费用增加。3.存在其他原因所致斜颈。二、先天性肌性斜颈临床路径表单适用对象：第一诊断为先天性肌性斜颈（ICD-10：Q68.001）行胸锁乳突肌切断松解术(ICD-9-CM-3：83.19)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：4-8天时间住院第1-2天住院第2-4天（手术日）住院第3-5天（术后第1天）主要诊疗工作□询问病史与体格检查□完成病历书写□常规相关检查□上级医师查房与手术前评估□决定手术方案□向患者监护人交代围手术期注意事项，签署“手术知情同意书”、“手术麻醉知情同意书”□完成各项术前准备□上级医师查房，再次术前评估□手术□向患者家属交代手术过程情况以及术后注意事项□完成手术记录□患者一般状态，手术切口是否有渗血等□上级医师查房□观察患儿术后一般情况□切口情况□完成常规病程记录□必要时术后应用支具或石膏固定重点医嘱长期医嘱：□整形外科护理常规□三级护理□普食临时医嘱：□血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查□心电图、胸片、颈椎正侧位片□术前禁食□术前灌肠□备皮□术晨补液（必要时）长期医嘱：□整形外科护理常规□一级护理□流食□止血药物临时医嘱：□今日行胸锁乳突肌切断松解术□静脉补液□静脉抗菌药物（必要时）□镇静剂（必要时）□镇痛剂（必要时）长期医嘱：□整形外科护理常规□二级护理□流食（或半流食）临时医嘱：□清洁换药（必要时）□镇痛剂（必要时）主要护理工作□入院宣教：介绍病房环境、设施和设备、安全教育□入院护理评估□执行术前检查□等待检查结果□做好术前准备□提醒家属患儿术前禁食水□做好家属术前的心理护理□监护患儿生命体征及呼吸情况□手术后生活护理□术后补液□支具或者石膏护理□监护患儿生命体征及呼吸情况□术后护理□支具或者石膏护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-8天（术后第2-4天，出院日）主要诊疗工作□上级医师查房注意有无术后并发症□依据情况进行选择性换药□伤口评估，确定有无手术并发症和伤口愈合不良的情况，明确是否出院□完成常规病程记录、病案首页、出院小结等。□向家属交代复诊时间重点医嘱长期医嘱：□二级护理□普食□止血药物（必要时）临时医嘱：□清洁换药□镇痛剂（必要时）□复查血常规、尿常规（必要时）□复查电解质（必要时）出院医嘱：□根据伤口愈合情况，预约换药拆线的时间□特殊随诊主要护理工作□注意患儿一般情况□术后护理□支具或者石膏护理□指导患者及家属办理出院手续等事项□出院宣教及注意事项病情变异记录□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名