498下颌下腺良性肿瘤l临床路径

1下颌下腺良性肿瘤临床路径（2016年版）一、下颌下腺良性肿瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为下颌下腺多形性腺瘤（ICD-10：D10.307，M894000/0）;除多形性腺瘤外，还包括入院诊断为下颌下腺良性肿瘤者。行下颌下腺摘除术（ICD-9-CM-3:26.2）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华口腔医学会编著，人民卫生出版社）1.下颌下区无痛性肿块，生长缓慢，无明显自觉症状。2.肿块质地中等，呈球状或分叶状，周界清楚，与周围组织无粘连。3.B超或CT显示下颌下腺内有占位性病变。（三）进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10：D10.307，M8940000/0下颌下腺多形性腺瘤疾病编码。2.入院诊断为下颌下腺良性肿瘤者。3.患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需要特殊处理，不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入2路径。（四）标准住院日为5-7天。（五）住院期间的检查项目，2天。1.必须检查的项目：（1）血常规、尿常规、便常规、血型；（2）凝血功能；（3）血生化；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图；（6）B超或CT。（六）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华口腔医学会编著，人民卫生出版社）和《临床技术操作规范-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）选择下颌下腺摘除术，其适应证为：1.下颌下腺多形性腺瘤或其他良性肿瘤；2.肿瘤未突破腺体被膜，仅摘除下颌下腺即可根治肿瘤；3.患者无手术禁忌证。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。32.可不应用抗菌药物，或优先选用非限制级药物，预防性用药时间为术前0.5-1小时。（八）手术日为入院第3天。1.麻醉方式：全麻或局麻。2.术中用药：除麻醉用药外无特殊用药。3.术中标本冰冻切片组织学检查。（九）术后住院恢复2-4天。术后用药：可不应用抗菌药物或优先选用非限制级药物，用药时间1-2天。（十）出院标准。1.生命体征平稳。2.手术切口无红、肿、热、痛等炎症表现，无新鲜渗血。3.无需要住院治疗的并发症发生。（十一）变异及原因分析。1.突破下颌下腺被膜的肿瘤不进入该路径。2.如肿瘤生长时间长，近期有生长加速、疼痛等恶变症状时不进入该临床路径。3.复发性下颌下腺多形性腺瘤或其他良性肿瘤的手术方式根据具体情况酌定。4二、下颌下腺良性肿瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为下颌下腺多形性腺瘤（ICD-10：D10.307，M894000/0）或入院诊断为下颌下腺良性肿瘤；行下颌下腺摘除术（ICD-9-CM-3：26.2）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7天时间住院第1天住院第2天住院第3天（手术日）诊疗工作□询问病史及体格检查；□完成病历书写；□开术前化验单、影像学检查单、心电图检查单；□向患者家属交待诊疗过程和住院事项。□上级医师查房，明确手术方案；□完成术前准备与术前评估；□完成必要的相关科室会诊；□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写；□向患者及家属交待围手术期注意事项，签署手术知情同意书；□签署麻醉同意书；□签署自费项目协议书。□检查备术情况；□手术；□全麻患者术后复苏室复苏（必要时）；□术后回病房观察治疗；□完成手术记录及术后病程记录；□向患者及家属交代病情及术后注意事项。重点医嘱长期医嘱：□三级护理；□普食；□既往基础用药（必要时调整用药）。临时医嘱：□血尿便常规检查、血型、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查；□胸片、心电图；□B超或CT。术前医嘱：□明日全（或局）麻下行“下颌下腺摘除术”；□术前6小时禁食水；□术前肠道准备；□下颌下区备皮；□抗菌药物术前0.5-1小时；□准备术中冰冻活检。长期医嘱：□一级护理；□术后6小时流食。临时医嘱：□心电监护、吸氧；□补液；□非限制级抗菌药物。护理工作□介绍病房环境、设施及设备；□入院护理评估；□执行入院后医嘱；□指导进行心电图、影像学检查等。□晨起静脉取血；□卫生知识及手术知识宣教；□嘱禁食、水时间；□药敏试验；□术前肠道准备；□术前手术区域皮肤准备。□术前更衣、遵医嘱给药；□观察术后病情变化；□观察创口出血情况；□观察术后进食情况并给予指导；□术后心理与生活护理。病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名5时间住院第4天（术后第1天）住院第5天（术后第2天）住院第6-7天（术后第3-4天，出院日）诊疗工作□上级医师查房，注意病情变化；□完成常规病历书写；□观察有无并发症发生并及时处理；□观察生命体征；□根据需要复查血常规、电解质等；□酌情补液及预防性使用抗菌药物。□继续观察病情变化；□完成常规病历书写；□继续观察观察有无并发症发生并及时处理；□继续观察生命体征；□酌情继续使用抗菌药物。□上级医师查房；□通知患者出院；□完成病历书写；□向患者及家属交待出院注意事项。重点医嘱长期医嘱：□二级护理；□半流食；□雾化吸入。临时医嘱：□局部换药；□青霉素类或其他类抗菌药物；□酌情补液。长期医嘱：□三级护理；□普食；□临时医嘱：□撤除引流；□酌情继续非限制级抗菌药物。出院医嘱：□今日出院；□加压包扎2-3日；□3-5日后拆线；□追踪组织学检查结果；□定期复查；□随诊。护理工作□观察病情变化及饮食情况；□心理与生活护理。□观察病情变化及饮食情况；□心理与生活护理。□指导办理出院手续；□指导复查时间及注意事项。病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名