西安高新管委会员工福利保险计划

西安高新管委会及相关下属单位2009-2010年度员工综合福利保险计划（宣导版）2目录保险方案介绍保险责任说明保险免除责任保险理赔说明就医温馨提示32009——2010年度保险方案介绍保险期间：员工保险期间2009年9月27日——2010年9月26日员工配偶期间2009年11月19日——2010年11月18日投保方案说明：保险方案按照员工职务层级分为三个层次，每个层次的保障项目均为十三项，但每个保障项目的保障额度根据不同层次有所区分，员工可对照自己职务层级对应享有的保障额度。42009——2010年度保险方案（高层领导保障）保障内容保障项目保障额度生命保障交通意外身故（因交通意外残疾已得到保险公司赔付后身故的，保险公司仅赔付交通意外身故与残疾保障额度的差额部分）航空70万、火车轮船60万、汽车54万交通意外残疾航空50万、火车轮船40万、汽车34万非交通型意外身故（因非交通型意外残疾已得到保险公司赔付后身故的，保险公司仅赔付身故与残疾保障额度的差额部分）50万非交通型意外残疾30万疾病身故20万医疗保障意外医疗（医保范围内100%赔付，超医保80%赔付）10万补充疾病住院（医保范围内100%赔付，超医保80%赔付）2万疾病门诊医疗（医保范围内100％赔付，超医保不予赔付）0.5万女工生育医疗保险（医保范围内100％赔付，超医保不予赔付）0.5万津贴保障重大疾病津贴（30种重大疾病）8万一般疾病住院津贴200元/每天癌症住院津贴500元/每天意外住院津贴300元/每天52009——2010年度保险方案（中层领导保障）保障内容保障项目保障额度生命保障交通意外身故（因交通意外残疾已得到保险公司赔付后身故的，保险公司仅赔付交通意外身故与残疾保障额度的差额部分）航空60万、火车轮船50万、汽车44万交通意外残疾航空44万、火车轮船34万、汽车28万非交通型意外身故（因非交通型意外残疾已得到保险公司赔付后身故的，保险公司仅赔付身故与残疾保障额度的差额部分）40万非交通型意外残疾24万疾病身故16万医疗保障意外医疗（医保范围内100%赔付，超医保80%赔付）8万补充疾病住院（医保范围内100%赔付，超医保80%赔付）2万疾病门诊医疗（医保范围内90％赔付，超医保不予赔付）0.5万女工生育医疗保险（医保范围内100％赔付，超医保不予赔付）0.5万津贴保障重大疾病津贴（30种重大疾病）6.5万一般疾病住院津贴160元/每天癌症住院津贴400元/每天意外住院津贴240元/每天62009——2010年度保险方案（一般员工保障）保障内容保障项目保障额度生命保障交通意外身故（因交通意外残疾已得到保险公司赔付后身故的，保险公司仅赔付交通意外身故与残疾保障额度的差额部分）航空50万、火车轮船40万、汽车34万交通意外残疾航空38万、火车轮船28万、汽车22万非交通型意外身故（因非交通型意外残疾已得到保险公司赔付后身故的，保险公司仅赔付身故与残疾保障额度的差额部分）30万非交通型意外残疾18万疾病身故12万医疗保障意外医疗（医保范围内100%赔付，超医保80%赔付）6万补充疾病住院（医保范围内100%赔付，超医保80%赔付）2万疾病门诊医疗（医保范围内80％赔付，超医保不予赔付）0.5万女工生育医疗保险（医保范围内100％赔付，超医保不予赔付）0.5万津贴保障重大疾病津贴（30种重大疾病）5万一般疾病住院津贴120元/每天癌症住院津贴300元/每天意外住院津贴180元/每天72009——2010年度保险方案（员工配偶保障）保障内容保障项目保障额度生命保障交通意外身故（因交通意外残疾已得到保险公司赔付后身故的，保险公司仅赔付交通意外身故与残疾保障额度的差额部分）航空50万、火车轮船40万、汽车34万交通意外残疾航空38万、火车轮船28万、汽车22万非交通型意外身故（因非交通型意外残疾已得到保险公司赔付后身故的，保险公司仅赔付身故与残疾保障额度的差额部分）30万非交通型意外残疾18万疾病身故12万医疗保障意外医疗（医保范围内100%赔付，超医保80%赔付）6万补充疾病住院（医保范围内100%赔付，超医保80%赔付）2万疾病门诊医疗（医保范围内80％赔付，超医保不予赔付）0.5万女工生育医疗保险（医保范围内100％赔付，超医保不予赔付）0.5万津贴保障重大疾病津贴（30种重大疾病）5万一般疾病住院津贴120元/每天癌症住院津贴300元/每天意外住院津贴180元/每天82009——2010年度保险责任说明交通意外身故保险责任在保险有效期间内，被保险人以乘客身份乘坐商业营运的民航客机；或乘坐商业营运的火车、轮船；或乘坐或驾驶汽车期间遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内身故的，保险人按约定的所对应交通工具“交通意外身故保险金额”给付交通意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。在保险有效期间内，若被保险人已经领取过交通型意外残疾保险金，后又不幸因该交通型意外身故的，保险人按照所对应的交通工具的交通型意外身故总保额减去已给付的残疾金额，差额给付身故保险金。交通意外残疾保险责任在保险有效期间内，被保险人若不幸遭受交通型的意外事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成合同所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度之一，保险人根据残疾鉴定结果,按该表所列给付比例乘以所对应的交通工具的交通意外残疾保险金额给付残疾保险金。如治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。92009——2010年度保险责任说明非交通型意外身故保险责任在保险有效期间内，若被保险人不幸遭受非交通型的意外事故，并因该事故在事故发生之日起一百八十日内身故，保险人按照非交通型意外身故保险金额给付意外身故保险金。在保险有效期间内，若被保险人已经领取过非交通型意外残疾保险金，后又不幸因非交通型意外身故的，保险人按照其非交通型意外身故总保额减去已给付的残疾金额，差额给付身故保险金。非交通型意外残疾保险责任在保险有效期间内，被保险人若不幸遭受非交通型的意外事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成合同所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度之一，保险人根据残疾鉴定结果,按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。102009——2010年度保险责任说明疾病身故保险责任在保险有效期间内，被保险人若不幸因疾病导致身故，保险人按其保险金额给付疾病身故保险金（首次投保的被保险人在投保前所患的疾病及先天性或遗传性疾病及其并发并发症引起的身故为除外责任）。意外医疗保险责任在保险有效期间内，被保险人若不幸遭受意外伤害事故（包括交通型或非交通意外事故），并在医院进行治疗（门诊和住院均可），人保险公司就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用（符合基本医保规定费用）100%给付意外伤害医疗保险金，超出基本医保的个人自费费用按80%给付。不论一次或多次意外伤害事故，保险人均按上述规定给付，累计金额以意外伤害医疗保险金额为限。112009——2010年度保险责任说明疾病门急诊医疗保险责任在保险有效期间内，被保险人首次投保15日后因疾病在医院门诊进行治疗，所产生的符合社会基本医疗保险规定的合理的门急诊医疗费用，保险人按约定的各层级报销比例进行赔付。年报销无次数限制，年报销总额度以疾病门诊总保额0.5万为限。补充住院医疗保险责任在保险有效期间内，被保险人因疾病在医院住院治疗，所产生的符合社会基本医疗保险规定且在社保报销后所剩余的个人自付医疗费（包括基本医保起付线以下部分、起付线至封顶线基本医保报销后个人自付部分及封顶线以上大额医疗费后的个人自付部分），保险人按100%赔付。对于住院费用中超出社会基本医疗保险规定范围以外的个人自费费用，保险人按80%赔付。12女工生育医疗保险责任在保险有效期间，女性被保险员工在大陆地区(不包括香港特别行政区、台湾和澳门特别行政区)符合国家计划生育法规条件下支出的下列医疗费用，在社会基本医疗保险经办部门报销后剩余费用由保险人在人民币5000元范围内按100%比例给付女性生育补充医疗保险金（每日床位费给付限额为80元）：（1）孕妇孕产期检查费；（2）产妇分娩的费用（不包括婴儿费用）；（3）已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支付的医疗费用,已婚者由于节育手术（上环、取环和结扎）的医疗费用。（4）先兆流产、剧烈的妊娠不适反应导致的合理医疗费用。注：对连续两年以上参加了补充医疗保险，但未参加社会统筹女工生育保险的临聘女员工或男性员工配偶，保险人将按照其实际发生的医疗费用，按照保险责任规定予以给付女工生育保险金。今年首次参保的临聘女员工（自愿缴费的）和男性员工配偶，若已知道或应该知道自己已怀孕者不能参加。2009——2010年度保险责任说明132009——2010年度保险责任说明重大疾病保险责任被保险人在保险期间内，经诊断于初次患以下所附30种重大疾病,平安保险公司按其保险金额给付重大疾病保险金。（首次投保的被保险人在保单生效之日起30天后初次患以下所附重大疾病，保险人按其保险金额给付重大疾病保险金。若在保单生效30日内初次患以下所附重大疾病,保险人无息返还被保险人对应的重大疾病保险费，该项保险责任终止。）[三十种重大疾病]恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）、多个肢体缺失、急性或亚急性重症肝炎、良性脑肿瘤、慢性肝功能衰竭失代偿期、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、深度昏迷、双耳失聪、双目失明、瘫痪、心脏瓣膜手术、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重帕金森病、严重III度烧伤、严重原发性肺动脉高压、严重运动神经元病、语言能力丧失、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、严重的多发性硬化、严重的1型糖尿病、侵蚀性葡萄胎、系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害、严重的原发性心肌病142009——2010年度保险责任说明一般疾病住院津贴被保险人因疾病经诊断必须住院治疗,保险人按其实际住院天数给付每日疾病住院津贴,最高给付天数为180天。癌症住院津贴被保险人经诊断初次患癌症必须住院治疗,保险人按其按实际住院天数给付每日癌症住院补贴,最高给付天数为180天。意外住院津贴被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内进行住院治疗,保险人按其实际的住院天数给付每日意外住院补贴,最高给付天数为180天。152009——2010年度保险免除保险责任说明因下列情形之一，造成被保险人身故、残疾或医疗费用支出的，平安保险公司不负责给付保险金责任：投保人对被保险人故意伤害或杀害；被保险人故意犯罪或拒捕、自杀、自伤；被保险人参与殴斗及醉酒、吸毒者；被保险人无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具或酒后驾驶；被保险人整容或其他内外科手术导致的医疗事故；被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；被保险人从事潜水、跳伞、探险、赛马赛车、摔跤、特技、武术比赛等高风险运动；核爆炸、核辐射、核污染以及战争、军事行动、暴乱或武装叛乱等；被保险人在非指定或认可的医院治疗（意外急诊除外）；16首次投保的被保险人在投保前所患的疾病及先天性畸形、变形或染色体异常、遗传性疾病治疗；门诊挂号费；疾病门诊中，社会基本医疗保险规定的自费项目和自费药品等自费费用及无相关主诉、疾病诊断的病史就直接开药或取药的，及代配药、外配药；；因疾病住院未提供医保结算发票的，补充住院医疗保险金不予给付；女工生育中新生儿费用及社会基本医疗保险规定的自费项目和自费药品等自费费用；牙科中各种整容、矫形、生理缺陷的手术、洁牙、镶牙、做牙套、牙列不整矫形、色斑牙治疗、牙科烤瓷等；美容性整容、矫形、近视和斜视眼的屈光不正及其他先天性缺陷、验眼配镜，装配假眼、假牙、假肢或助听器等；被保险人健康护理等非治疗性行为；被保险人在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的疾病医疗费用；2009——2010年度保