儿科学课件肺炎儿科教研室

肺炎(Pneumonia)2肺炎是儿科的一种常见疾病在世界范围内，每年有156000000肺炎患儿，其中151000000在发展中国家；中国肺炎患儿每年发病人数高达21000000人，占住院儿童总人数的24.5%-56.2%肺炎是引起五岁以下儿童死亡最常见病因BullWorldHealthOrgan.2008;86(5):408-16肺炎的流行病学3(ProfessorandChair,DepartmentofInternationalHealth,JohnsHopkinsBloombergSchoolofPublicHealth,USA)肺炎仍然是引起5岁以下儿童死亡的首位原因概述系不同病原体或其他因素所致肺部炎症临床上以发热、咳嗽、气促、呼吸困难、肺部固定性中细湿啰音为主要临床表现定义病理分类病因分类病程分类病情分类临床表现典型与否肺炎发生的地点分类大叶性肺炎(LobarorLobularPneumonia)支气管肺炎(Bronchopneumonia)间质性肺炎(InterstitialPneumonia)病理分类病毒性细菌性支原体衣原体原虫性真菌性病因分类感染性肺炎非感染病因9年龄引起肺炎的常见病原体出生～3周B组链球菌、革兰氏阴性细菌、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒3周～3个月沙眼衣原体、呼吸道合胞病毒、副流感病毒3、肺炎链球菌、百日咳、金黄色葡萄球菌4个月～4岁呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒、鼻病毒、肺炎链球菌、b型流感嗜血杆菌、肺炎支原体5～15岁肺炎支原体、肺炎衣原体、肺炎链球菌引起不同年龄儿童肺炎常见病原一览表病程分类急性肺炎(AcutePneumonia)迁延性肺炎(ProlongedPneumonia)慢性肺炎(ChronicPneumonia)病情分类轻症肺炎(MildPneumonia)重症肺炎(SeverePneumonia)临床表现典型与否典型肺炎(TypicalPneumonia)非典型肺炎(AtypicalPneumonia)肺炎发生的地点社区获得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia，CAP)原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发生的肺炎。院内获得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia,HAP)患儿入院时不存在、也不处于潜伏期而在入院≥48小时发生的感染性肺炎，包括在医院感染而在出院48小时内发生的肺炎。肺炎没有统一分类标准！1、按病理及X线表现分类——最常用的分类方法！2、按病因分类——最好的分类方法，最难！！小结支气管肺炎（Bronchopneumonia）病因病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒细菌:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌支原体其他......肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体呼吸道合胞病毒腺病毒病理(Pathology)正常肺炎光镜下肺泡炎性渗出细菌性肺炎以肺泡炎症为主病毒性肺炎以间质受累为主病理病理生理(Pathophysiology)病理生理病原黏膜水肿、管腔狭窄充血水肿、泡壁增厚腔内充满炎症渗出物低氧血症高碳酸血症发热、咳嗽气促、发绀啰音、鼻翼扇动、三凹症•感染中毒症状•循环系统症状•消化系统症状•神经系统症状•水电平衡紊乱毒素呼吸功能不全由于通气和换气障碍氧－/→肺泡－/→血液血含氧量↓致低氧血症二氧化碳－/→血液－/→肺泡二氧化碳↑SaO2﹤85%,还原血红蛋白﹥50g/L时，出现发绀PaO2﹤50mmHg(6.67kPa)PaCO2﹥50mmHg(6.67kPa)即为呼吸衰竭。酸碱平衡失调及电解质紊乱严重缺氧时,无氧酵解增强,常引起代谢性酸中毒二氧化碳排出受阻，可产生呼吸性酸中毒水潴留，造成低钠血症循环系统中毒性心肌炎心力衰竭弥散性血管内凝血（DIC）神经系统颅内压增加脑水肿中毒性脑病胃肠道功能紊乱胃肠功能紊乱腹泻、呕吐中毒性肠麻痹消化道出血肺炎的基本病理生理低氧血症（最最基本的改变）管腔狭窄，使进出交换的气体量↓炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍有效进行气体交换的肺泡数下降，通气／血流比值0.8高碳酸血症气道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血症毒血症病原体毒素入血→毒血症→表现出感染中毒症状重症肺炎病理生理呼吸系统呼吸衰竭循环系统中毒性心肌炎心力衰竭微循环障碍中枢神经系统中毒性脑病脑水肿消化系统中毒性肠麻痹消化道出血酸、碱、电解质失衡酸中毒（代谢性呼吸性混合性）稀释性低钠血症临床表现(ClinicalManifestation)一般肺炎临床表现三大症状：发热咳嗽气促全身症状:精神萎靡,食欲不振,消化道症状三大体征：呼吸增快发绀肺部固定中细湿啰音重症肺炎临床表现呼吸系统---呼吸衰竭心血管系统---心肌炎，心力衰竭神经系统---中毒性脑病消化系统---中毒性肠麻痹,消化道出血中毒性心肌炎心力衰竭：1.呼吸加快60次/分2.心率增快180次/分3.患儿烦躁不安，面色青灰，4.心音低钝，奔马律5.肝脏进行性肿大6.少尿或无尿循环系统中毒性脑病神经系统1.烦躁、嗜睡，眼球上窜、双眼凝视2.球结膜水肿，前囟隆起：3.昏睡、昏迷、惊厥4.瞳孔改变5.呼吸节律不整6.脑膜刺激征阳性，脑脊液检查压力增高等中毒性肠麻痹消化道出血消化系统严重度评估临床特征轻度重度一般情况好差拒食或脱水征无有意识障碍无有呼吸频率正常或略增快明显增快紫绀无有呼吸困难无有肺侵润范围≤1/3肺多肺叶受累或≥2/3的肺胸腔积液无有脉搏血氧饱和度0.96≤0.92肺外并发症无有判断标准出现上述所有表现存在以上任何一项注：呼吸明显增快：婴儿≥70次/min,年长儿≥50次/分并发症(Complications)脓胸（empyema)脓气胸(pyopneumothrorax)肺大疱(pneumatocele)肺脓肿(lungabscess)支气管扩张(bronchiectasis)实验室检查(LaboratoryFindings)1.血常规：细菌：白细胞：增高中性粒细胞：增高病毒：白细胞：正常或降低淋巴细胞：增高2.C反应蛋白（CRP）细菌8mg/L病毒8mg/L3.降钙素原（PCT）：外周血检查细菌学检查：细菌培养，涂片病毒学检查：特异性抗原，血清特异性IgM,IgG,病毒分离其他病原学检测:肺炎支原体培养，血清IgM、IgG抗体病原学检查细菌培养X线检查(ChestRoentgenogram)典型肺炎表现：双肺中内带中下野有大小不等的斑片状或片絮状阴影，或融合成片状阴影，常并发肺气肿和肺不张。并发症表现：肺脓肿，脓胸，脓气胸，肺大疱时X线有相应的改变正常胸片支气管肺炎大叶性肺炎正常胸片间质性肺炎正常胸片脓气胸正常胸片肺脓肿正常胸片肺大泡CT改变pHPaO2SaO2PaCO2HCO3¯I型呼衰PaO2=6.67KPaII型呼衰PaO2=6.67KPaPaCO2=6.67KPa血气分析(BloodGasAnalysis)肺功能检查纤维支气管镜检查其他检查53诊断(Diagnosis)典型的肺炎:五大临床表现不典型肺炎:根据X线表现，注意新生儿、早产儿的表现注意：1.明确病因2.判断病情3.有无并发症鉴别诊断(DifferentialDiagnosis)支气管炎(Bronchitis)支气管异物(ForeignBodyInspiration)支气管哮喘(BronchialAsthma)肺结核(Tuberculosis)治疗(Treatment)改善通气控制炎症对症治疗防止和治疗并发症治疗原则一般及对症治疗1.一般治疗：室温、湿度、饮食2.保持呼吸道通畅3.液体疗法4.氧疗5.对症：降温、止咳、镇静、化痰、平喘剂病毒：常用有利巴韦林,α-干扰素控制感染细菌：1.原则：安全性、有效性根据病原菌选用敏感药物；肺组织中血药浓度高轻症口服药物，重症静脉联合用药适宜剂量，合适疗程肺炎链球菌：青霉素或阿莫西林;耐药：头孢曲松、万古霉素金黄色葡萄球菌：苯唑青霉素,耐药：万古霉素流感嗜血杆菌、卡它莫拉菌：：阿莫西林/克拉维酸支原体和衣原体：大环内酯类抗生素的选择普通细菌：热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后的3-5天肺炎链球菌：7-10天金黄色葡萄球菌：体温正常后2-3周，总疗程≥6周肺炎支原体：10-14天抗生素的疗程适应症：1.严重喘憋或呼吸衰竭2.全身中毒症状明显3.感染中毒性休克4.伴有脑水肿，中毒性脑病5胸膜渗出短期使用激素3-5天糖皮质激素预防注意营养避免交叉感染疫苗接种几种不同病原体所致肺炎•病因：呼吸道合胞病毒（RSV）•临床特点：年龄：2岁以内，尤其好发于6个月以内流行季节：冬春季以喘息为主要表现，有低热、咳嗽、呼气性呼吸困难呼气相哮鸣音/中细湿罗音•治疗:对症治疗呼吸道合胞病毒肺炎(respiratorysyncytialviruspneumonia)RSV腺病毒肺炎(AdenovirusPneumonia)•病因：腺病毒3，7型•临床特点：1.年龄：6月-2岁季节：冬春季2.起病急，发热时间长，呈稽留热3.全身中毒症状出现早而且重4.呼吸系统症状出现早，而体征出现晚•治疗：对症治疗腺病毒金黄色葡萄球菌肺炎(StaphylococcalAureusPneumonia)•病因：金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶。•病理：出血性坏死和多发性小脓肿•临床特点：1.年龄：新生儿、婴幼儿多见2.起病急骤，发展迅速3.全身中毒症状重4.易发生并发症5.肺部体征出现早6.胸部X线及病原学检查7.部分病人有皮疹•治疗:一般抗生素治疗无效时，可用万古霉素金黄色葡萄球菌肺炎支原体肺炎（MycoplasmaPneumoniaePneumonia)•病因：肺炎支原体•临床特点：1.年龄：学龄期儿童，年幼化的趋势2.起病大多缓慢，多有发热3.咳嗽剧烈，有时呈百日咳样咳嗽，持续时间长4.肺部体征不明显5.肺外表现：皮疹等6.胸部X线:表现各异•治疗:大环内酯类抗生素谢谢聆听