宁夏地方标准安全验收表格资料

1DB64宁夏回族自治区地方标准DB64/680-2010建筑工程安全资料管理规程宁夏建筑工程安全监督总站监制2表B.3建筑工程安全生产综合评价书建筑工程安全生产综合评价书申报书编号：工程名称：建设单位：监理单位：施工单位：宁夏建筑工程安全监督总站监制3DB64／680—2010填写说明1、此评价书为建筑工程项目施工现场进行安全生产评价用表。2、建筑工程项目安全生产评价内容包括开工前安全生产条件评价、施工阶段性安全评价和项目综合安全评价。施工阶段性安全评价包括基础施工安全评价、主体结构施工安全评价和装饰装修施工安全评价，项目综合安全评价为建筑工程项目安全生产最终评价。3、安全生产评价采取施工单位自查自评、监理单位对施工单位自查自评结果进行审核、安全生产监督管理机构审查评定的方式进行。4、在工程项目开工前，由建设单位或建设单位委托的监理单位和施工单位的安全管理人员对项目部安全生产管理制度、体系的建立和施工现场平面布置、围挡、临时用电、给排水、办公和生活设施的情况进行自查自评，填写“开工前安全生产条件评价表”报当地安全生产监督管理机构。当地安全生产监督管理机构根据现场检查情况对工程项目开工前安全生产评价条件做出结论。5、当工程项目施工至以下进度时，须进行施工阶段性安全评价。1)基坑开挖深度超过3m时和地下室顶板混凝土浇筑前；2)地下室基坑深度不足3m或无地下室的房屋建筑工程施工至±0m时；3)6层以下房屋建筑工程或构筑物施工至主体结构的50％和封顶时；4)6层以上房屋建筑工程主体结构施工应在每完成4层时分别评价1次，结构封顶时还应进行1次评价；5)市政基础设施工程按照完成工程量40％、80％时，分别评价1次；6)6)装饰装修工程施工完成其工程量的30％、70％时，分别评价1次。各施工、监理单位可根据本单位或施工现场的实际情况增加自检自评次数。每次评价均要填写“施工阶段性安全评价表”，表格数量不够的可自行增加表格。6、施工单位按照施工合同的约定，完成施工内容后，向当地安全生产监督管理机构进行申请，核定建筑工程项目综合安全评价结论，将评价书填写全面。7、建筑工程项目综合安全评价得分按以下公式计算得出，结合项目施工期间安全生产状况、日常安全监督检查等情况，最终确定工程项目综合安全评价结果。项目综合安全评价得分=各施工阶段性安全评价平均分×30％+安全生产监督管理机构的随机抽查平均分×70％。8、本评价书一式四份，建设、施工、监理单位、安全生产监督管理机构各1份。4DB64／680—2010表B.3.1建筑工程项目开工前安全生产条件评价表工程名称建设单位监理单位施工单位报建情况□房屋建筑：建筑面积㎡，结构层数，其中地下室层□市政工程：长km，宽km申请开工基本条件1、施工单位安全管理机构是否建立，人员是否到岗。抽查人员资格：项目负责人：施工单位安全管理人员：2、监理单位安全管理机构是否建立情况，人员是否到岗。抽查人员资格：总监理工程师：安全监理：3、施工场地内拆迁完毕，已做到三通一平，场内及周边存有高压线路、变压器的，其防护措施已搭设，现场除施工施工要求外，一般应设置围挡、大门，进行封闭管理。围挡应稳定牢固。4、场内及周边环境有无影响工程项目正常施工情况。5、工地办公室、工人宿舍、食堂、厨房、淋浴室、厕所等“五小”设施齐全，且符合结构安全、防火安全、清洁卫生的要求。如确受场地限制，可只设工地办公室、厕所，其余设施可以租用。6、大门入口处设置“八牌一图”（工程概况牌、监督电话牌、消防保卫牌、安全生产牌、文明施工牌和施工现场平面图、安全监督牌、重大危险源公示牌、节能公示牌）。场地已硬化，入口已设置冲洗设施。7、施工用电应符合JGJ46的要求，工地已布置三级配电（总配电、分配箱、开关箱），使用的配电箱应符合国家标准。8、施工组织设计、技术措施不会对毗邻建（构）物和特殊作业环境造成损害。9、需专家论证的危险性较大的分项工程已确认备案。10、施工现场安全施工标准、规范配置齐全。建设单位自查意见以满足上述第□1□2□3□4□5□6□7□8□9□10项条件及标准要求。现场负责人签字：（公章）年月日监理单位自查意见以满足上述第□1□2□3□4□5□6□7□8□9□10项条件及标准要求。项目总监签字：（公章）年月日施工单位自查意见满足上述第□1□2□3□4□5□6□7□8□9□10项条件及标准要求。项目负责人签字：（公章）年月日安全监督机构现场踏勘评价意见经现场踏勘审核，基本符合上述第□1□2□3□4□5□6□7□8□9□10项条件及标准要求。□尚不具备开工条件，需继续整改□基本具备开工条件，仍需继续整改完善□具备开工条件踏勘人员签名：（公章）年月日收件人：收件时间：踏勘时间：5DB64／680—2010表B.3.2建筑工程项目安全生产评价表（施工阶段）监督登记号：施工许可证号：工程名称工程地点开工日期层数（规模）工程进度已完成主体结构第层或已完成工程量%施工单位意见本工程项目已按照JGJ59-2011进行自查自评，此次评价为阶段第次评价，自检评分，评价为（□优良□合格□不合格），其中文明施工自检评分，评价为（□优良□合格□不合格）。附：检查评分表项目负责人签名：施工单位：（章）年月日监理单位意见本工程项目已进行审查评定，施工单位报告的情况属实，此次评价为阶段第次评价，审查评分，评价为（□优良□合格□不合格），其中文明施工自检评分，评价为（□优良□合格□不合格）。附：检查评分表项目总监签名：监理单位：（章）年月日安全监督机构登记情况本工程项目(□已按□未按)规定(□程序、□时间)进行了阶段评价,资料(□齐全□基本齐全□不全),(□同意□不同意)登记,登记编号。登记人签名：年月日随机抽查记录本工程项目随机抽查评分,评价为（□优良□合格□不合格）,其中文明施工自检评分,评价为（□优良□合格□不合格）评价结果与施工现场实际（□相符,予以登记□不符,不予登记,并要求重新组织评价）。安全监督人员签名：年月日6DB64／680—2010表B.3.3建筑工程安全生产综合评价表工程名称建筑面积（㎡）工程造价（万元）结构层数项目负责人姓名安全员姓名安全生产考核合格证书编号安全生产考核合格证书编号施工许可证号施工分包单位开工日期竣工日期施工单位施工阶段性安全评价记录（施工单位填写）序号自检日期形象进度检查结果（优良、合格、不合格）和得分序号自检日期形象进度检查结果（优良、合格、不合格）和得分15263748各次评分结果（平均分）自评等级工程自评意见：建设单位意见：公章：年月日监理单位意见：公章：年月日7DB64／680—2010安全生产监督管理机构各次抽查安全评价记录（监督机构填写）序号检查日期形象进度检查得分评价等级备注1234567综合验收评价结果（平均分）工程安全生产、文明施工总很评价意见工程安全生产评价意见：该工程项目（□是□否）已完成工程设计和合同约定的各项内容，在施工过程中，（□是□否）获得（□自治区级□市级）“安全质量标准化工地”，施工安全管理体系（□健全□较健全□不健全），施工单位（□全部□部分□没有）制定了专项安全技术方案、措施，验收手续（□齐全□较齐全□不全），施工机具合格证（□登记证）（□齐全□不齐全□欠缺），（□定期□不定期□未能）开展了安全检查，（□及时□不及时）消除安全隐患，施工现场安全防护措施（□落实□较落实□不落实），安全管理资料（□基本完整□不完整），（□发生□未发生）生产安全事故，生产安全事故等级（□一般事故□较大事故□重大事故□特别重大事故），安全文明施工管理（□达到先进水平□属一般水平□较差□很差）。综合评价等级：（□优良□合格□不合格）需记录的事项：在安全监督检查中，被签发“建筑工程项目安全隐患限期整改通知书”份，被签发“建筑工程项目安全隐患责令停工整改通知书”次，（□是□否）被各级建设行政主管部门处罚，处罚类型：其他：安全监督室意见：年月日主管领导意见：年月日8DB64／680—2010责令改正通知书银建管（责改）字（）NO：当事人：地址：经查明，你单位在本市建筑活动中存在下列问题：其行为已违反的规定。依据的规定，本机关决定责令你（单位）上述第项问题立即整改，对第项问题于年月日前整改完毕。逾期不整改的，依法给予行政处罚。执法人员（签字）：；执法证号：：执法人员（签字）：；执法证号：：被检查单位负责人（签字）：；联系电话：：银川市建设局（章）年月日注.本通知书共四联，执法部门存档二份，执法监督部门备案一份、交当事人一份。9DB64／680—2010表B.4建筑工程安全隐患限期整改通知书编号：：经检查，你单位施工的工程存在以下：等隐患。要求你单位尽快组织相关部门和技术人员对该工程存在的安隐患和上述安全隐患一并进行全面检查，制定整改措施，于月日前对上述检查出来的及自查出来的安全隐患整改完毕，经监理单位检查核实并签署意见后，将整改结果书面上报我单位备案。接受单位（接收人）：签发单位（签发人）：施工单位项目负责人（签名：监督人员：联系电话：监理单位项目总监（签名）：签发机构（章）：联系电话：年月日注.本通知书一式三份，施工单位、监理单位、签发机构各一份。10DB64／680—2010表B.5建筑工程安全隐患限期整改回复工程名称隐患整改通知书编号整改情况：项目部自检意见：安全员：项目负责人：年月日公司安全管理机构意见：机构负责人：（签章）年月日监理单位意见：项目总监：（签章）年月日建设单位意见：项目负责人：（签章）年月日安全生产监督管理机构意见：负责人：（签章）年月日注.本报告书一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、安全生产监督管理机构各一份。11DB64／680—2010表B.6建筑工程项目安全隐患责令停工整改通知书编号：：你单位工程，经查施工现场存在以下问题：根据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等有关规定，我单位责令你单位立即对工地部位进行停工整改，限于年月日前整改完毕，并填写《建筑工程项目复工申请、批复书》申请复查，经安全生产监督管理机构复查并书面同意后方可复工。在此期间你单位应采取措施，防止发生安全事故，对停工期间擅自施工或逾期未申请复验或未整改的，将按相关法律法规给予行政处罚。接受单位（接收人）：签发单位（签发人）：施工单位项目负责人（签名：监督人员：联系电话：监理单位项目总监（签名）：签发机构（章）：联系电话：年月日注.本通知书一式三份，施工单位、监理单位、签发机构各一份。12DB64／680—2010表B.7建筑工程项目复工申请、批复书工程名称施工单位停工事由停工日期年月日复工前安全检查情况检查情况：我单位特提出复工申请，请予批复。项目负责人签名：单位负责人签名：（公章）年月日工程监理单位意见项目总监理工程师：（公章）年月日建设单位意见建设单位项目负责人：（公章）年月日监督机构批复（公章）年月日注.整改单位申请复工时应将本申请、批复书一式三份与相应《建筑工程项目安全隐患责令停工整改通知书》复印件一并上报安全生产监督管理机构，无工程监理单位的项目应由建设单位出具意见，监督档案存档一份，监理、施工单位个存档一份。13DB64／680—2010附录C(规范性附录)安全监理用表表C.1施工总承包单位资格报审表工程名称：阅海万家三期G3-4#、2#、3#、4#楼致四川元丰建设项目管理有限公司（监理单位）先将我单位等的企业资质和进场人员资格资料上报，请予以审查。（如企业资质或人员资格发生变化，需补报调整资料）资质类别和等级安全生产许可证证号、有效期施工总承包房屋建筑工程二级宁JZ安许证字【2005】000009-1；2014.3.16各级管理人员姓名岗位证书安全生产培训考核合格证书编号项目负责人张文一级建造师0141802专职安全生产管理人员冯忠明安全员AQZ04120600徐功仁安全员2920120020888王明霞安全员宁建安C（2012）0015344附：①建设工程施工中标通知书□②企业资质证书、安全生产许可证□③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□④专职安全生