安全文明工地申请表2

山东省建筑施工安全文明工地申报材料-1-山东省建筑施工安全文明工地申报材料须知1、山东省建筑施工安全文明优良工地申报表（附电子文档）2、建筑业企业安全资格证书复印件3、企业创建安全文明工地方案和措施4、建筑施工安全报监书复印件5、总承包或分包合同书复印件（取协议书和专用条款部分）6、意外伤害保险复印件7、安全防护、文明施工措施费拨付计划及凭证8、农民工工资发放及劳务用工管理制度9、建筑起重机械检测报告10、市建筑安全监督管理机构推荐检查评分资料（按单位工程装订成册）。-2-山东省建筑施工安全文明工地申报表申报单位（盖章）工程项目填报时间山东省建筑工程管理局制-3-工程项目名称工程地址施工总承包单位法人代表联系电话资质及等级企业性质建筑面积m2资质证书编号安全许可证书编号项目经理项目经理资质证书编号建设单位监理单位设计单位结构类型设计层数开工日期计划竣工日期形象进度安全教育培训持证上岗情况岗位职务姓名发证机关安全考核合格证书编号法人代表分管经理安全处(科)长项目经理岗位项目实有人数持证上岗人数持证上岗率(％)安全员安全资料员急救员电工焊工架子工起重工机械操作工塔机司机物料提升机司机施工电梯司机起重机械指挥（信号）工-4-施工专业分包情况主要专业承包单位名称资质等级分包内容项目经理1、2、3、4、5、市建筑安全监督机构推荐检查评分评价情况安全管理（10分）施工用电（10分）文明施工（20分）物料提升机与外用电梯（10分）脚手架（10分）塔吊（10分）基坑支护与模板工程（10分）起重吊装（5分）“三宝”“四口”防护（10分）施工机具（5分）总计得分（100分）建筑安全监督机构（盖章）年月日推荐检查评语：-5-说明：１、《申报表》是施工企业申报“安全文明工地”的申报材料之一；2、《申报表》由施工企业填写一式两份，报工程所在地市建筑安全监督机构审查，经工程所在地市建筑安全监督机构审查合格，报省安监总站；3、《申报表》填写必须认真、准确、齐全、真实，书写（打印）正规。施工企业意见（盖章）年月日市建筑主管部门意见（盖章）年月日省建管局意见（盖章）年月日