安全样表

寻乌至全南高速公路建设项目安全监理工程师通知单发件单位：主送：事由：内容：项目负责人(签收)：日期：驻地（专业）监理工程师：日期：抄报：寻乌至全南高速公路建设项目安全监理工程师通知单回复单发件单位：安监表002致：（监理单位）我方接到编号为__________________的安全监理工程师通知书后，已按要求完成了____________________工作，现报上，请予以复查。详细内容：承包单位(章)：_________________项目经理：_________________日期：_________________复查意见：安全监理人员：_________________监理工程师(盖章)：_________________日期：_________________安全检查记录表单位名称工程名称检查时间年月日检查单位检查项目或部位检查人员检查记录及结论：记录人：整改措施：制定人：负责人：复查意见：负责人：寻乌至全南高速公路建设项目安全监理巡视/旁站检查记录表单位名称：日期：安监表003巡视/旁站的工程部位或工序：巡视/旁站检查的范围、内容：巡视/旁站发现违章及隐患记录：安全监理：_________________日期：_________________处理意见：项目监理机构：_________________驻地监理工程师：_________________日期：_________________寻乌至全南高速公路建设项目临时用电验收记录表安检表2单位名称工程名称检查人及验收入员序号验收项目验收内容结果1临时用电施工组织设计是否按临时施工用电组织设计要求实施总体布设。2工地临近高压线防护应编制防护架方案,审批手续齐全、防护严密3支线架设配电箱引人引出线要采用套管和横担；进出电线要排列整齐、匹配合理;严禁使用绝缘差、老化、破皮电线、防止漏电;应采用绝缘子固定、并架空敷设;线路过道要有可靠的保护;线路直接埋地,敷设深度不小于0.6m,引出地面从2m高度至地下0.2m处,必须架设防护套管4现场照明手持照明灯应使用36V以下安全电压;危险场所使用36V安全电压、特别危险场采用12V；照明导线应固定在绝缘子上;现场照明灯要用绝缘橡套电缆,生活照明采用护套绝缘导线;照明线路及灯具距地面不能小于规定距离,严禁使用电炉；防止电线绝缘差、老化、破皮、漏电、严禁用腆钨灯取暖。5架设低压干线不准采用竹质电杆,电杆应设横担和绝缘子;电线不能架设在脚手架或树上等处；架空线离地按规定有足够的高度。6电箱配电箱配电箱制作要统一,做到有色标,有编号；电箱制作要内外油漆,有防雨措施,门锁齐全;金属电箱外壳要有接地保护,箱内电气装置齐全可靠；线路、位置安装要合理、有地排、零牌,电线进出应下进下出。7开关箱熔丝开关箱要符合一机一闭一保险,箱内无杂物、不积灰;配电箱与开关箱之间距离3Om左右,用电设备与开关箱超过3m应加随机开关,配电箱的下沿离地面不小于1.2m箱内严禁动力、照明混用;严禁用其他金属代替熔丝,熔丝安装要合理8接地或接零严禁接地接零混接,接地体符合要求,二根之间距离不小于2.5m,电阻值为4Ω,接地体不宜用螺纹钢9变配电装置露天变压器设置符合规定要求,配电间安全防护措施和安全用具、警告标志齐全;配电间门要朝外开,高处正中装20cmx30cm玻璃验收意见：项目技术负责人：日期：寻乌至全南高速公路建设项目模板拆除（安全）令工程名称：安检表3单位名称工程名称混凝土浇捣时间设计拆模强度混凝土实际强度试块报告编号拆除部位监护人拆模警戒范围拆除班组拆模安全技术措施：项目技术负责人：申请人：年月日监理机构：年月日工地审批负责人：年月日寻乌至全南高速公路建设项目深基坑开挖施工动态过程控制检查表工程名称：安检表4序号检查项目应得分评价等级实得分检查情况好中差1保证项目施工方案应有针对性，根据基坑保护等级制定施工监察方案及警戒值管线保护按管线单位的沉降要求控制建(构)筑物监护变形值控制在设计范围内1010502临边保护(深度超过2米必须设防护措施，设施符合要求坑边荷载(积土、堆料、机械设备施工、行人通道符合施组要求)1010503有效的排水措施，降水必须有效，井点降水必须2周后方可开挖。1010504坑壁支护(支撑直线度为±2CM，水平误差不大于3CM，支撑的及时性1010505围护墙最大水平位移按设计要求控制(一级≤0.41%H，二级≤0.3%H，三级≤0.7%H)1010506基坑放坡符合施组要求，严禁超挖101050小计607一般项目上下通道必须符合规范要求552.508施工现场安全用电符合JGJ46-88要求552.509作业环境及夜间照明必须良好552.5010作业人员安全立足点及垂直作业上下隔离防护措施到位情况552.5011机械、机具设备的验收、作业符合要求，并持证上岗。552.5012现场落手清、周边围挡牢固、整洁、美观552.5013现场道路平整、无积水、无积泥及便民措施。552.5014污泥排放符合环保要求552.50小计检查项目合计备注：检查人：检查时间：寻乌至全南高速公路建设项目安全监理日记工程名称：安监表004分部、分项施工部位施工单位项目负责人气象工程施工内容现场安全状况监理处理意见安全监理工程师(签字)：年月日寻乌至全南高速公路建设项目安全生产许可证报审表工程名称：安监表005工程名称工程造价万元总包单位专职安全员配备数量人分包单位分包项目致：（监理单位）我方拟于年月日进场施工，现场安全生产许可有关证明材料提供监理审查。序号项目证书编号复印份数备注1安全生产许可证2二类人员安全考核合格证书项目经理姓名专职安全员姓名专职安全员姓名专职安全员姓名3总、分包安全协议4特种作业人员操作证共类人（附清单）供审核附有的复印件，加盖项目部印章，对其真实性负责。项目经理：年月日审核结论驻地监理工程师：_____________监理工程师代表：_____________年月日寻乌至全南高速公路建设项目施工组织设计（专项施工方案、应急预案、管线保护）报审表工程名称：安监表006致：（监理单位）我方已根据施工合同的有关规定完成了_____________工程施工组织设计（专项施工方案）的编制。并经我单位上级企业技术负责人审查批准，请予以审查。附：承包单位（章）：_________________项目经理：_________________日期：_________________高级驻地监理工程师审核意见：安全监理工程师：_________________高级驻地监理工程师：_________________日期：_________________寻乌至全南高速公路建设项目落地式脚手架搭设验收记录表工程名称：单位名称：安监表007序号验收项目搭设要求检验结果1立杆基础坚实平整、有排水措施,立杆下铺5cm厚木板、搭设高〉24米,应有基础设计方案2架体与建筑物拉结拉结点间距、水平、垂直,距离符合要求,拉结材料符合要求,高度＞24米不准采用柔性连接3防护栏杆及网自第二步起设栏杆扶手,按规定设置围档封闭,密目网符合要求,操作层及以下二步设踢脚板4施工层底笆满铺踢脚板底笆与大横杆绑扎点不少于4点5剪刀撑设置不大于9m设一道剪刀撑,夹角为45o～60o,自下而上连续设置,高度超过24m时,在脚手拐角及中间沿纵向每隔600跨横向平面内搭设斜杆6脚手架材质脚手架扣件钢管脚手管外径不得小于φ48mm,壁厚不得小于3.5mm,无严重锈蚀、裂纹、变形、扣件紧固力矩45～5ON/m7脚手架宽度按设计宽度()m搭设8立杆间距立杆垂直偏差不大于全长的1/100H,立杆间纵距按设计()m设置,偏差土50mm9大小横杆横平竖直、大横杆的固定间距不大于6m、挠度不大于杆长1/15010四步一隔离每隔四步设一道隔离措施,第一道隔离设在结构的首层11登高设施应设在脚手架外侧,斜道坡度按设计(/)设置并设防滑条,上下爬梯装设稳固12杆件搭设接头错开,剪刀撑杆件接长不小于lm,立杆对接必须交叉进行13通道口防护、重要设施防护栅按结构高度、搭设通道防护棚:长度()m符合设计方案要求14钢管脚手架接地四角应设接地保护及避雷装置验收意见：参加验收入员：注：l.验收栏目内有数据的,必须在验收栏内填写实测的数据,无数据用文字说明。2.此验收表只能作一次使用,分阶段验收合格后挂牌,每次验收合格后挂一次牌。验收合格牌必须有编号,并注明验收日期。3.脚手架在使用过程中,必须要有定期的检查、保养制度。脚手架总高度验收日期安全监理工程师专业单位技术负责人验收时搭设高度合格牌编号搭设班组及负责人承包单位技术负责人寻乌至全南高速公路建设项目门型脚手架验收记录表工程名称：单位名称：安监表008序号验收项目验收要求检验结果1施工方案方案设计符合规范要求,设计内容具体、齐全60m以上要有设计计算书,审批手续齐全2架体基础25m以下设5cm木板,高度在25m-40m时,原土夯实后铺15cm道碴夯实后再铺木板或高度＞45m高度按设计要求:脚手架底部纵横向加设扫地杆3架体稳定架体内外侧交叉支撑,尺寸间距与门架匹配并与立杆锁牢;连墙件设置架高45m以下垂直≤6m、水平≤8m,每二层设一处;架离45-60m时,垂直≤4m,水平≤6m,每层设一处,连墙件应采用钢性连接,承载力不小于lOKN,连接点应靠近门架横梁,转角处和一字型或闭合脚手两端增设拉接。水平架在架高45m以下时,每二步门架设置一道;架高45-60m时,水平架高度应每一步门架设置一道(采用挂扣式脚手板可不设水平架);脚手架搭设与主体高度相适应,一次搭设高度不超过最上层拉接点二步以上(自由高度≤4m),脚手垂直偏差≤600/H及50mm;首层门架的立杆垂直偏差∠2mm,水平偏差〈5mm,土下门架立杆对齐,对中偏差＜3mm4剪刀撑脚手高度超过20m时,每隔四步设一道剪刀撑连续封闭,宽度为4-8m时,角度450～600；剪刀撑接长采用搭接,长度≥5Ocm,用二个扣件,剪刀撑与脚手同步搭设5杆件、锁件不同产品的门架及零部件不得混用,上下门架组装,须设连接棒及锁臂;门型架内外侧均应设置交叉支撑,并于立杆锁牢6脚手板作业层应连接满铺挂扣式脚手板、搭钩与横梁扣紧,用滑动挡板锁牢,采用其他脚手板应绑扎牢固不准有探头板7架体防护按临边防护要求设置双道栏杆,操作层及以下二层设踢脚板、密目网全封闭8材质规格质量符合规范要求,合格证等资料齐全、门架平面弯曲＜4mm,立杆中到中间距误差＜土5mm其他配件弯曲＜3mm,无裂纹及严重锈蚀9通道门架的钢梯扣在相邻上下两步门架的横杆上,并用防滑挡板与横杆锁牢固验收高度搭设班组验收人员专业单位技术负责人脚手总高度合格牌号安全监理工程师承包单位技术负责人验收意见验收日期寻乌至全南高速公路建设项目模板支撑系统验收记录表模板工程名称：施工部位：施工单位：支撑材料：安监表009序号验收项目验收要求检点记录结果1施工方案方案完整,绘有施工详图,指导施工,支撑系统设计计算、审批手续齐全,作业前应进行安全交底,交底资料完整2支撑材质支撑立柱材质:木杆应用松木或杉木,有效直径不得〈80mm,并去皮,不得采用易变形、折裂、枯节的木材;如采用钢管,管子外径不得小于φ48×3.5的钢管,无严重锈蚀、裂纹、变形3立柱稳定立柱底部的垫块材料,应符合施工组织设计要求,不得用砖块垫高按施工组织设计要求，支撑高度为()m时，立柱间水平撑设（）道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距（）m。立柱间距符合设计要求，纵向（）mm，横向（）mm立柱接长杆件件接头应错开,木杆接长按设计要求4木杆连件及扣{牛支撑木杆连接应采用符合要求的材料,不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为45-50N.m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接5作业环境2m以上高处支模作业,操作人员应有可靠的立足点,防护设施完善验收意见：验收人员：合格牌号验收日期安全监理工程师搭设班组及负责人技术负责人寻乌至全南高速公路建设项目井架与龙门架搭设验收记录表安监表010-1单位名称：工程名称：搭设高度：一、资料验收序号验收内