护理工作流程图

1一、入院护理流程图病人接通知后办理住院手续危重病人通知医生，做好抢救准备一般病人护士负责安排床位、建立病历、通知医生穿上病人服安置病人，与护送护士做好交接班配合抢救，检测生态体征病情稳定做好入院介绍：介绍主管医生、护士介绍病区环境介绍入院须知测T、P、R、BP并记录完成护理评估和健康教育执行医嘱按分级护理要求及专科护理对病人进行观察及护理准确记录无床位有床位预约登记待有床位，打电话通知病人2二、出院护理流程图医生开出出院医嘱通知病人（家属）办理出院手续及录入出院带药评估宣教效果，再次健康教育评估病人病情指导病人药物的用法、休息、饮食、活动注意事项等征求意见执行出院医嘱注销所有治疗，撤销病人的所有标识护理记录，按顺序整理出院病历按医嘱出院带药协助整理用物，必要时护送出院床单位终末消毒3三、转入护理流程图准备床单位，根据需要准备用药通知转出科室送病人与转出科室护士交接（交病情、生命体征、过敏史、引流、用药、皮肤等情况）查对当日治疗、带入的药品评估症状、体征，测T、R、P、BP核对护理记录与病情是否相符通知主管医生医生开转科医嘱建立病人标识介绍主管医生、护士介绍病情环境执行转科医嘱完成接科护理书写，按分级护理要求及专科护理对病人进行观察及护理4四、危重病人转运（检查）流程图向家人及家属解释转运的目的准备便携式氧气瓶或氧气枕、充电微泵、心电监护仪、简易呼吸皮囊等，必要时准备抢救药物与检查科室联系确切时间，以保证随到随做妥善固定病人所有导管用板车或连床一起转运医生或护士一名陪同途中注意观察及安全及时检查，并妥善接回5五、药物不良反应处理流程图注：药物不良反应是指使用药物后出现的各种治疗不需要的甚至有害的反应，包括药物副作用，继发作用、毒性作用、不耐受（亦称首剂效应）、撤药反应、变态反应、特异质反应和致畸形。阅读药物使用说明书正确使用药物病人出现不适主诉或症状药物使用说明书上未提到的不良反应药物使用说明书上提到的不良反应症状严重，病人不能耐受症状轻微，病人能耐受减慢滴速或减少口服药量，并配以能减轻副作用的药物，继续观察即停药，如静滴则更换输液器及液体，并保存原输液器及液体症状缓解或消失症状未消失或加重趋向按医嘱进行抗药物不良反应处理继续观察病人的症状和体征进行护理记录，并报告药剂科并填写药品不良反应报告表6六、静脉化疗流程图环境准备：开放气扇，铺一次性治疗巾个人准备：戴口罩帽子，穿防化衣，戴眼罩，手套（先戴PVC，再戴乳胶）按无菌操作化疗药将化疗药物的安瓿、配制的输液器及接触化疗药物的用物装入密闭塑料袋或容器内在放入专用垃圾袋，送特殊处理按输液程序输注普通液体（选择上腔静脉系统的中大静脉避免关节部位）确认通畅后按医嘱输注化疗药加强巡视，观察有无外渗情况输注完毕，用普通液体冲洗静脉通路输注用品送特殊处理7七、药物过敏反应急救流程图发生药物过敏后评估病情1.立即终止过敏源（停原输液，更换输液皮管、药品、并保存原有输液器及液体）2.使患者就地平位，通知医生3.按医嘱给皮下注射或肌注0.1%肾上腺素0.5~1.0ml（小儿酌情），症状不缓解，可每隔30分钟皮下或静脉注射该药0.5ml。发绀或呼吸困难，应给氧气。出现意识障碍、呼吸困难、支气管哮喘音、脉速而弱、血压迅速下降1.立即终止过敏源（停原输液，更换输液皮管、药品、并保存原有输液器及液体）2.通知医生1.严密观察病情变化2.按医嘱给抗组织胺药物，肌肉注射或静脉给药，如10%葡萄糖酸钙注射液、地塞米松3.对症治疗发绀或呼吸困难应给氧气吸入。呼吸停止于面罩加压给氧心跳停止给予胸外心脏按压，电除颤药物治疗：肾上腺素、地塞米松、氨茶碱等。门诊病人病情加重者留急诊观察，继续治疗门诊病人症状好转，到门诊继续看病门诊病人病情危重者继续就地复苏、抢救门诊病人病情稳定转急诊室继续治疗8八、紧急封存病人病历应急预案流程图病人及家属要求封存病历向医务科或总值班汇报双方共同在场时封存病历，封条上注明封存时间并签名医务科或总值班保管9九、留置鼻胃管操作流程图注意事项：1.留置鼻胃管前先了解患者有无鼻咽、食道、胃部等疾病或手术史，有无食道胃底静脉曲张，颅底骨折史。2.插管过程中注意观察生命体征，如出现咳嗽、呼吸困难、发绀等现象，表明胃管插入气管，应立即拔出，休息后再重插。3.反复插管失败的患者，为避免反复插管导致喉头水肿，勿强行再插，应间隔4h并建议在喉镜下插管，插管前医师根据情况与病人家属谈话并签名。4.脑出血、脑干损伤等颅内高压患者，务必注意动作轻柔，慎用将头部抬高至下颌骨靠近胸骨柄的方法，如搬动不当或受到剧烈震动，可能造成再出血。5.聚氨酯鼻胃管的最长使用时间为42天。查对医嘱；评估患者并了解有无留置鼻胃管的禁忌症；自身用物准备；解释昏迷患者平卧位、头后仰清醒患者坐位或半卧位检查鼻腔通畅性石蜡油润滑胃管前段湿棉签清洁鼻腔，测量从鼻尖经耳垂到剑突或从发簪到剑突的长度从较通畅的一侧鼻腔缓慢插入，插入到10~15cm（咽喉部）左手托起昏迷患者头部使下颌贴近胸骨柄，缓慢插入鼻胃管至预定长度嘱清醒患者做吞咽动作，当患者吞咽时顺势将胃管插入至预定长度确认胃管在胃内的三种方法如下：1.连接注射器于胃管末端进行抽吸，抽出胃液2.置听诊器于患者胃区。快速经胃管向胃内注入10ml空气，听到气过水声3.如呼吸均匀，无异常的反应，可将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。妥善固定鼻胃管10十、管饲操作流程图注意事项：1.持续输注患者：①前两次务必用注射器灌注。②每班用温水冲洗胃管一次并抽吸胃腔残留量，如果潴留量150ml，可维持原速度，如果潴留量≤100ml可原有输注速度上增加20ml/h,如果潴留量≥150ml，暂停或降低输注速度。若怀疑患者胃肠道运动障碍，应每个4h回抽胃液。2.管饲过程及管饲后注意观察有无反流、误吸发生。管饲后半小时内尽量减少翻身、拍背、吸痰等操作。3.高粘度配方不主张用细管径；药物与食物分开注入；给药后均要用20ml温水冲洗以防堵管。4.拔管前先用无菌生理盐水或灭菌水冲洗管道，关闭连接头处的防护帽或夹住管道外段避免自身准备、用物准备、解释评估1.确认饲管在胃内或小肠内（看刻度、回抽胃液或肠液或气过水声）2.评估患者能否进行灌注：①胃内残余液大于100ml停止灌注1小时，再次抽吸仍大于100ml，须医生查找原因。②评估患者有无腹胀、腹泻、恶心呕吐，如有上述症状，暂停管饲与医生联系③如有出血者，应停止灌注并与医生联系灌注前准备：根据病情取半坐卧位或抬高床头30~35°注入少量温水（约20ml），并能吸出相应量缓慢灌注鼻饲液或药液1.每次鼻饲量不应超过200ml，间隔时间不少于2h2.温度38~40℃左右，不可过冷过热3.药片应研碎，溶解后灌入鼻饲完毕后再次注入少量温水管饲封口并固定，胃灌注后维持原卧位30~60分钟整理用物11撤管过程中残余液体进入气管，小心平稳地撤出鼻十一、导管滑脱管理流程图12一、平日大小便化验送检流程图评估导管导管风险程度分级低危中危高危对病人进行宣教按要求记录评估内容1、重点防范、加强巡视2、对病人进行宣教红色标识发生滑脱者，按导管滑脱管理流程发生导管滑脱低危中危高危检查、处理病人必要时通知医生，并配合医生进行处理和记录通知医生，配合医生进行处理和记录通知护士长科室内部处理进行要因分析填表上报护理部进行原因分析责任认定，护理部备案13二、急诊化验送检流程图大小便化验医嘱各班执行医嘱后及时导入医嘱各班及时打印条形码并向病人或家属交待（失败要在备注栏输入再一次打印时间）夜班护士指导并督促病人次日晨正确留取标本及时收集标本，并行运送确认化验室接收标本并确认化验室发送化验报告无效（失败）化验有效化验结果并打印如何正确留取标本运送确认前应配合送检人员14三、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）采样急诊化验或除1次/d外化验医嘱各班执行医嘱后及时导入医嘱打印该医嘱相应化验条形码（包括1日多次）并正确贴好真空试管采集前在病人床头核对正确采集标本并行采集及收费确认运送标本并确认化验室接收标本并确认及时查看化验室发送报告化验有效报告（或）打印化验无效（失败）（及时处理）核对内容包括姓名性别年龄住院号15流程图说明试验目的试验日晨抽空腹血糖（以此时为0分钟）立即口服葡萄糖粉75g（75g葡萄糖溶解于250~300ml水中）5分钟内喝完分别于服糖起30分、60分、120分、180分抽血送检16四、采集24小时尿标本流程图说明尿检目的晨6Am排空膀胱，准备收集24小时尿标本容器24小时尿醛固酮每次尿需冷藏CCr、24小时尿蛋白、24h尿蛋白、24h尿电解质24小时尿儿茶酚胺第一次尿后加稀释盐酸10ml第一次尿后需放麝香草酚次日晨6Am最后一次尿排入24小时容器内留取尿样（24h尿白蛋白需专用试管，余为普通试管）统计24小时尿量，记录于化验单上送检17五、患者家属赴血站取血应急流程附加说明：1、出于血液安全考虑，一般情况下不提倡患者家属赴血站取血；2、鉴于血源紧张以及科学合理用血要求，不是每个患者输血科都会为其开具《取血证明》，输血科一般遵循“危重优先，指征优先”的原则。临床医生开输血医嘱（血浆申请单或血交叉单连同标本）送输血科输血科核实并同意“临床输血指征”输血科储存血量紧张或无库存血输血科按要求开具《取血证明》（需家属签字）患者家属凭《取血证明》赴血站取“血”，并及时将所取的“血”送输血科输血科按“血液出入库流程”将“血液”发往临床18内外科常见专科护理流程图一、急性左心衰急救流程图呼吸困难、咳嗽、咳粉红泡沫痰、烦躁不安、大汗淋漓，心率增快、双肺湿罗音半卧位或端坐卧位双腿下垂高流量吸氧，20~30%酒精湿化心电监护记录尿量开放静脉通路按医嘱给予：镇静、强心、利尿、扩血管、平喘、激素等治疗病情观察评估：意识、皮肤粘膜颜色、生命体征、肺部罗音、尿量等做好抢救记录19二、急性心肌梗塞急救流程图持续性胸痛、向颈部、下颌、背部等部位放射伴濒死感，口服硝酸甘油无效，伴特征性心电图改变绝对卧床休息吸氧心电监护解除疼痛：度冷丁、吗啡、硝酸酯类等有心律失常、休克、心衰的病人按相应流程处理环境安静保持大便通畅心理护理根据病情溶栓治疗需要介入治疗建立二条静脉通路检测心肌酶谱、TNI、电解质、血糖、血常规、血型、出凝血时间、肝肾功能转上级医院服用阿斯匹林300mg遵医嘱使用溶栓药物监测溶栓治疗的效果观察有无并发症，并给予相应处理20三、心包填塞急救流程图静脉压升高1.47Kpa心搏微弱，心音遥远血压下降，甚至不易测出，脉压差很小气促、心悸、胸闷、出汗等半坐卧位，前倾坐位吸氧心电监护控制输液速度心包穿刺心包切开监测：心率、心律、呼吸、血压、心电监护观察：神志，心前区疼痛引流液的颜色、性质、量24h出入量21四高血压急症急救流程图有高血压病史突然血压升高急进性高血压：舒张压持续≥130mmHg头痛、视力模糊、眼底出血、渗血和乳头水肿肾损害突出：蛋白尿、血尿及管型尿、并可伴肾功能不全高血压危象：血压明显升高（收缩压为主）头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气促及视力模糊高血压脑病：脑水肿、颅内压增高快速降压治疗遵医嘱使用镇静药20%甘露醇或速尿降颅内压治疗有颅内高压症状无颅内高压症状心电监护观察生命体征意识瞳孔监测降压效果卧床休息环境安静心理护理保持呼吸道通畅吸氧22六、成人心脏病突发事件处理流程图评估病人对刺激的反应继续观察给予相应治疗有反应无反应自动急诊医疗服务系统（EMS）准备除颤仪评估呼吸（开放气道、通过看、听、感觉进行评估）无呼吸有呼吸如无创伤，予恢复体位给2次吹气评估循环（触颈动脉）无脉搏有脉搏给氧→辅助呼吸→气管插管监测生命体征心电监护，12导联心电图采集病史有可能发生心脏骤停的心血管事件开始CRP室颤/室速（VF/VT）气管插管确保插管位置正确及有效通气确认心律失常性质，并找原因除颤可疑原因低血压/休克/急性肺水肿急性梗死心律失常（过快/过慢）心电活动无脉搏的电活动（PEA）心室停顿有无23七、心动过速处理流程图ABC评估生命体征气道通畅，给氧病史采集静脉通路体格检查心电监护，BP12导心电图SPO2监测不稳定