职业病内科劳动能力鉴定标准解读与操作

职业病内科劳动能力鉴定标准解读与操作一、概述职业病是由工作环境和劳动过程中的职业性有害因素直接作用于人体引起的疾病。许多国家由政府立法明文规定了职业病的范围，将列于职业病名单上的疾病称为法定职业病或规定的职业病。根据《中华人民共和国职业病防治法》第2条的规定，2002年4月18日卫生部、劳动保障部颁布了新的《职业病目录》，同时废止了1987年11月5日卫生部、劳动人事部、财政部和全国总工会联合颁布的《职业病范围和职业病患者处理办法的规定》中的职业病名单。新的《职业病目录》中规定了尘肺、职业性放射性疾病、职业中毒、物理因素所致职业病、生物因素所致职业病、职业性皮肤病、职业性眼病、职业性耳鼻喉口腔疾病、职业性肿瘤、其他职业病共10类，115种法定职业病。《标准》在原标准《职工工伤与职业病致残程度鉴定》的基础上征求了有关各方的意见，对原标准分级作了调整和补充。如标准分级中增加了一级伤残职业病、职业性肿瘤、减压性骨坏死、工业性氟病、手臂振动病等。为了更好地对标准分级提供客观依据，增加了低氧血症的判定标准、活动性肺结核诊断要点的判定、贫血诊断标准与分级，修订了肝功能损害的判定指标、中毒性肾病和肾功能不全的判定指标。二、判定原则职业病患者的劳动能力鉴定，原则上依据《标准》规定的“器官损伤、功能障碍、医疗依赖、护理依赖’’四个方面进行伤残等级划分，但又考虑到职业病的特殊性，某些职业病主要根据疾病诊断结果作出伤残等级划分，如工业性氟病、手臂振动病、慢性磷中毒、砷性皮肤癌、放射性皮肤癌、职业性膀胱癌、放射性肿瘤、中毒性肝病、牙酸蚀病等；另外，尘肺除根据诊断结果，同时还要根据是否合并活动性肺结核、呼吸功能损害程度方能作出伤残等级划分。三、鉴定说明1．对职业病患者进行劳动能力鉴定必须提交由省级卫生行政部门批准的职业病诊断机构出具的职业病诊断证明书。同时要提交职业史、既往史，职业健康监护档案复印件，职业健康检查结果，工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料和鉴定所要求提供的有关资料。2．鉴定的病种仅限于《职业病目录》中的各种职业病。3．职业病的诊断应当依据职业病诊断标准，结合职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测与评价、临床表现和医学检查结果等进行综合分析作出。4．职业性肺部疾患主要包括尘肺、铍病、职业性哮喘等。对职业病患者进行肺部损害鉴定的要求有：(1)须持有职业病诊断证明书；(2)须有近期胸部X线平片；(3)须有肺功能测定结果及／或血气测定结果。5．石棉肺是尘肺的一种，《标准》未单独列出，在评定致残等级时，可根据石棉肺的诊断，结合肺功能损伤情况进行评定。6．尘肺、铍病、各类血液病、内分泌及免疫功能低下及慢性中毒性肝病等，病情常有变化，对已进行过劳动能力鉴定者，当病情发生变化后，应按国家社会保险法规的要求，对劳动能力重新进行鉴定。如职业性呼吸系统疾病一般不存在医疗终结问题，所以在执行此标准时，应每l～2年鉴定一次，故鉴定结果的有效期为1～2年。7．尘肺病伤残等级的划分主要根据尘肺病的分期，而肺功能测定和血气测定结果直接影响伤残等级的划分，如单纯I期尘肺，肺功能测定和血气测定结果正常，定为七级；伴有轻度肺功能损伤及／或轻度低氧血症，定为六级；伴有中度肺功能损伤及／或中度低氧血症，定为四级。同样尘肺Ⅱ期、Ⅲ期患者的肺功能测定和血气测定结果，对伤残等级的划分起着关键作用。其他职业性肺部的伤残等级划分，肺功能测定和血气测定结果同样有直接影响。尘肺合并活动性肺结核对尘肺病伤残等级的划分具有关键作用，如尘肺I期合并活动性肺结核，定为四级；尘肺Ⅱ期合并活动性肺结核，定为三级；尘肺Ⅲ期合并活动性肺结核，定为二级。8．肺功能测定在职业性肺部疾病劳动能力鉴定的作用已被大家熟知，但一些地方反映，由于病人配合等问题，使测定结果的真实性和可靠性难以判定，给鉴定工作造成困难，因而提出取消肺功能作为尘肺病伤残等级划分的指标。目前，肺功能仍被公认为是判断和评价呼吸功能正常与否及损伤程度的简单、实用、可靠的客观指标。为了能获得可靠的测定结果，需要做好以下工作：(1)肺功能仪应在校对后使用；(2)测定肺功能前应对测定对象进行训练；(3)FVC、FEV1，至少测定二次，二次结果相差不得超过5％；(4)操作者训练有素。对少数配合不好的受检者或由于种种原因无法测定者，血气测定结果可作为职业性肺部疾病伤残等级划分的一个指标。9．在判定呼吸困难有困难时或呼吸困难分级与肺功能测定结果有矛盾时，应以肺功能测定结果作为致残评定的依据。10．鉴于职业性哮喘在发作或缓解期所测得的肺功能不能正确评价哮喘病人的致残程度，因此可以其发作频度和影响工作的程度进行评价。11．《标准》中有关慢性肾上腺皮质功能减低、免疫功能减低及血小板减少症均指由于放射性损伤所致，不适用于其他非放射性损伤的评残。12．新标准与原标准比较(1)新增加条款1)肺部疾病、中毒性肝病、中毒性肾病，增加了一级伤残。2)职业性肿瘤、减压性骨坏死、手臂振动病、工业性氟病、牙酸蚀病、中毒性周围神经病、慢性磷中毒、煤矿井下工人滑囊炎、职业性皮肤病久治不愈、骨髓增生异常综合征纳入伤残分级。3)低氧血症作为职业性肺部疾病残级评定的指标。(2)更改残级1)尘肺I期合并活动性肺结核原来为三级残。修订后改为：尘肺I期合并活动性肺结核为四级残；尘肺Ⅱ期合并活动性肺结核为三级残；尘肺Ⅲ期合并活动性肺结核为二级残。2)心功能不全一级原来为八级残。修订后改为七级残。3)再生障碍性贫血原来为四级残。修订后改为三级残。4)肾功能不全尿毒症期原来为二级残。修订后根据内生肌酐清除率、血肌酐浓度，改为一级和二级残两种。5)白细胞减少症和粒细胞减少症原来为七级残。修订后根据减少的数量，分为七级残和五级残两种。四、相关疾病诊断要点与要求1．尘肺病(1)必须有确切的职业性粉尘接触史。(2)质量优良的胸部X射线片。动态系列胸片可为诊断提供更为可靠的依据，因此规定只有一张胸片不宜作出诊断。(3)尘肺X射线诊断标准片。(4)排除胸部X射线有类似改变的其他肺部疾病。2．中毒性疾病(1)必须有确切的职业性毒物接触史。(2)有与毒物相应的临床表现。(3)支持诊断的相关实验室检测资料。(4)排除临床表现相似的其他疾病。3．职业肿瘤(1)限定于职业病名单中列出的职业性肿瘤。(2)有明确的职业性致癌物接触史’1)接触致癌物的年限符合诊断细则的相关规定。2)肿瘤发生潜隐期符合诊断细则的相关规定(诊断细则参见GBZ97—2002职业性肿瘤诊断标准)。3)结合工作场所有关致癌物接触状况综合判断。(3)肿瘤诊断明确1)必须是原发性肿瘤。2)肿瘤的发生部位与所接触致癌物的特定靶器官一致。3)经细胞病理或组织病理检查，或临床影像检查，或腔内镜检查等确诊。4．物理因素引起的职业病(1)限定于职业病名单中列出的物理因素职业病。(2)必须有确切的职业性物理因素接触史。(3)相应物理因素引起损伤的临床表现。(4)支持诊断的相关实验室检测资料。(5)排除临床表现相似的其他疾病。五．职业病内科致残分级判定基准1.呼吸困难及呼吸功能损害1.1呼吸困难分级I级：与同龄健康者在平地一同步行无气短，但登山或上楼时呈现气短。Ⅱ级：平路步行1000m无气短，但不能与同龄健康者保持同样速度，平路快步行走呈现气短，登山或上楼时气短明显。Ⅲ级：平路步行100m即有气短。Ⅳ级：稍活动(如穿衣、谈话)即气短。1.2肺功能损伤分级(详见表5)。表5肺功能损伤分级单位为％损伤级别FVCFEV1MVVFEV1／FVCRV／TLCDLco正常轻度损伤中度损伤重度损伤80808070358060～7960～7960～7955～6936～4560～7940～5940～5940～5935～5446～5545～59404040355545注：FVC、FEV1、MVV、DLco为占预计值百分数1.3低氧血症分级正常：po2为13.3kPa～10.6kPa(100mmHg～80mmHg)：轻度：po2为10.5kPa～8.0kPa(79mmHg～60mmHg)：中度：po2为7.9kPa～5.3kPa(59mmHg～40mmHg)：重度：po25.3kPa(40mmHg)。2．活动性肺结核病诊断要点尘肺合并活动性肺结核，应根据胸部X射线片、痰涂片、痰结核杆菌培养和相关临床表现作出判断。2.1涂阳肺结核诊断符合以下三项之一者：a)直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性2次；b)直接痰涂片镜检抗酸杆菌1次阳性，且胸片显示有活动性肺结核病变；c)直接痰涂片镜检抗酸杆菌1次阳性加结核分枝杆菌培养阳性1次。2.2涂阴肺结核的判定直接痰涂片检查三次均阴性者，应从以下几方面进行分析和判断：a)有典型肺结核临床症状和胸部X线表现；b)支气管或肺部组织病理检查证实结核性改变。此外，结核菌素(PPD5IU)皮肤试验反应≥15mm或有丘疹水疱；血清抗结核抗体阳性；痰结核分枝杆菌PCR加探针检测阳性以及肺外组织病理检查证实结核病变等可作为参考指标。3．心功能不全3.1一级心功能不全能胜任一般日常劳动，但稍重体力劳动即有心悸，气急等症状。3.2二级心功能不全普通日常活动即有心悸，气急等症状，休息时消失。3.3三级心功能不全任何活动均可引起明显心悸、气急等症状，甚至卧床休息仍有症状。4．中毒性肾病肾小管功能障碍为中毒性肾病的特征性表现。4.1轻度中毒性肾病a)近曲小管损伤：尿β2微球蛋白持续l000μg／g肌酐，可见葡萄糖尿和氨基酸尿，尿钠排出增加，临床症状不明显；b)远曲小管损伤：肾脏浓缩功能降低，尿液稀释(尿渗透压持续350mOsm／Kg·H20)，尿液碱化(尿液pH持续6.2)。4.2重度中毒性肾病除上述表现外，尚可波及肾小球，引起白蛋白尿(持续150mg／24h)，甚至肾功能不全。5．肾功能不全5.1肾功能不全尿毒症期内生肌酐清除率25mL／min，血肌酐浓度为450μmol／L～707μmol／L(5mg／dL～8mg／dL)，血尿素氮浓度21.4mmol／L(60mg／dL)，常伴有酸中毒及严重尿毒症临床症象。5.2肾功能不全失代偿期内生肌酐清除率25mL／min～49mL／min，血肌酐浓度177μmol／L(2mg／dL)，但450μmol／L(5mg／dL)，血尿素氮浓度7.0mmol／L(20mg／dL)，无明显临床症状，可有轻度贫血、夜尿、多尿。5.3肾功能不全代偿期内生肌酐清除率降低至正常的50％(50mL／min～70mL／min)，血肌酐及血尿素氮水平正常，通常无明显临床症状。6．中毒性血液病诊断分级6.1重型再生障碍性贫血急性再生障碍性贫血及慢性再生障碍性贫血病情恶化期a)临床：发病急，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染，内脏出血；b)血象：除血红蛋白下降较快外，须具备下列三项中之二项：1)网织红细胞1%，含量15×109/L；2)白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值0.5×109/L；3)血小板20X109/L。c)骨髓象1)多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多。如增生活跃须有淋巴细胞增多；2)骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。6.2慢性再生障碍性贫血a)临床：发病慢，贫血，感染，出血均较轻。b)血象：血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值常较急性再生障性贫血为高。c)骨髓象1)三系或二系减少，至少一个部位增生不良，如增生良好，红系中常有晚幼红(炭核)比例增多，巨核细胞明显减少。2)骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。6.3骨髓增生异常综合征须具备以下条件：a)骨髓至少两系呈病态造血；b)外周血一系、二系或全血细胞减少，偶可见白细胞增多，可见有核红细胞或巨大红细胞或其他病态造血现象；c)除外其他引起病态造血的疾病。