医院管理年等四项活动”任务分解表

东风总2009年医院管理年医疗质量万里行、院务公开制度和平安医院创建四项活动任务分解表一、医院管理（120分）督查指标分值督查内容督查方法评分标准责任部门责任人1.组织领导（25分）41.建立一个组织：成立了以院长为第一责任人的“四项活动”领导小组和工作专班查看相关文件院长不是第一责任人扣2分；未成立领导小组/工作专班扣2分医务部钱博62.制定一个方案：制定2009年“四项活动”实施方案，对“四项活动”进行整体安排部署，按方案进行自查查看相关文件未制定方案扣2分；方案未落实扣2分；无自查记录扣2分23.召开一次动员会：各地各单位召开2009年“四项活动”动员大会，从上至下传达“四项活动”精神查看会议记录无会议记录扣2分44.开展一次重大活动：领导小组依据“四项活动”工作方案安排，部署一次全单位的重大活动。有开展活动的方案、记录和活动的总体评价、工作总结。查看方案、记录、总结无方案扣2分；无记录扣1分；无总结扣1分45.建立一个整改机制：建立定期进行考核、评估、整改机制。对历年督导检查中存在的问题积极整改，措施有效查看整改措施无整改机制扣2分；无整改措施扣2分56.定期总结活动成效，统计分析管理指标，不断提高医疗质量和医疗安全查看2005-2009年医院管理系列活动总结报告，查看2005-2009年医院管理年活动有关指标统计数据及对比五年总结缺1年无总结扣0.5分；五年数据缺1年无统计扣0.5分2.宣传教育（15分）31.加强医务人员医疗质量和医疗安全的培训查看培训计划及培训记录，培训率≥95%无培训计划扣1分；无培训记录扣1分；培训率不达标扣扣1分人力资源部周静波2.开展患者宣传教育。采取讲座、义诊、墙报宣传、宣传页、专题报道等多种形式，进行患者宣传教育，且内容贴近医院诊疗范围和就诊人群（至少采用3种宣传形式）现场查看未开展患者宣传教育不得分；宣传形式每少1种扣1分公关部张策33.加强社会舆论宣传引导。通过横幅、通讯、宣查看院内外宣传情况未进行院内宣传,无宣传稿件扣3党工部张火全传栏、电子屏以及报纸、电视、电台、网络等形式对“四项活动”进行宣传分；未在报纸、电视、电台等媒体进行院外宣传,无宣传稿件扣2分党工部张火全64.总结好的做法和经验，积极向省卫生厅医院管理年办公室投稿查看投稿刊用记录投稿10篇及以上得5分，每少1篇扣0.5分，扣满5分为止；投稿刊用得1分党工部张火全3.依法执业（35分）81.医院严格按照《医疗机构执业许可证》登记的时限、内容执业，其法人、诊疗科目、床位与登记内容相同查看《医疗机构执业许可证》正副本与医院实际法人、诊疗科目、床位、执业校验效期相符情况1项与实际不符扣2分院务部涂西林42.医疗机构名称及科室命名规范，对外宣传的“中心”需经过卫生行政部门审批实地查看未经批准，擅自设立“中心”扣2分；未经批准，更改和加挂机构名称扣2分83.医务人员持证上岗：医师持有《医师资格证书》和《医师执业证书》；护士持有《护士执业证书》；医师、护士在法定时限内办理变更、注销等执业手续；无非法聘用人员抽查夜间独立值班医师、护士各4名，了解执业注册情况1人执业注册不符扣1分人力资源部周静波44.严格执行《医疗广告管理办法》，不发布违规医疗广告通过当地卫生行政部门调查了解，有无发布虚假医疗广告行为；是否发布无卫生行政部门批准文号的广告发布虚假医疗广告扣2分；发布无批准文号广告扣2分党工部张火全65.每年组织医务人员开展《执业医师法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律法规的培训查培训计划、培训记录和考核记录，随机抽查领导小组成员/科主任/护士长/科室负责人/医生/护士各1人（共6人），了解卫生法律、法规的掌握情况无培训计划扣1分，无培训记录扣1分，无考核记录扣1分，1人回答不完整扣0.5分人力资源部周静波56.无“承包科室”和“出租科室”现象实地查看，通过财务资金往来款项了解医院是否有科室承包或与企业合作项目（重点查眼科、美容科、皮肤科、口腔科、肿瘤治疗）发现出租或转让行为扣3分；有非法性诊疗活动扣2分院务部涂西林4.医疗服务41.门（急）诊就诊流程、出入院服务流程公开宣现场查看流程未公开扣2分；现场秩序不门诊部张琳（25分）传，且流程合理、便捷、连贯顺畅扣2分22.门诊提供就诊咨询及饮水、轮椅、电话等便民服务；服务环境和设施整洁、干净现场查看无咨询服务或便民服务扣1分；环境欠整洁干净扣1分门诊部张琳43.门（急）诊挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理。创新便民挂号方式实，提高预约挂号比例。现场查看服务窗口布局不合理扣2分；未进行预约挂号扣2分34.医务人员服务态度良好，服务用语规范，无生、冷、硬、顶、推现象现场查看和访视3名患者1人不满意扣1分45.采取有效措施，缩短辅助检查等候时候、出报告时间（检查结束到出报告不超过30分钟）现场访视4名患者1人不符合要求扣1分26.科室标识规范、清楚、醒目查门诊、急诊、住院、检验、影像、药房、收费处、安全设施、布局平面图等是否清楚、醒目、易懂，是否及时调整重要部门无标识扣1分；标识指引不正确扣1分67.提供保护患者私密性的良好就医环境查看门诊设立独立诊室；放射科提供放射防护设备；超声、心电检查提供保护患者隐私设施1项不符扣2分5.患者安全服务（防范与减少患者跌倒、坠床事件的发生10分；防范与减少患者压疮事件10分，共20分）31.建立有效的跌倒与坠床防范管理制度、防范措施及认定和报告制度，并认真执行查看制度无制度扣2分；制度未落实扣1分护理部张拥娥22.设立行之有效的防止患者跌倒与坠床发生的安全保障设施,如：气垫床、床档，走廊，厕所手扶栏及地面防滑等设施（不少于2种）现场查看设施配置缺1种防范设施扣1分23.加强巡视，做好基础护理工作抽查1名重症患者的基础护理质量不符合规范扣2分34.开放床位数与配设病房护士数之比不少于1∶0.4；重症监护病房不少于1∶2.5∶CCU不少于1∶1.5查看资料1项不符扣1分35.各医院应建立健全医生之间、医护之间沟通制度查看制度无制度不得分，未实施扣2分医务部郑月红36.建立有效的压疮管理制度、防范措施及认定和报告制度，并认真执行查看制度无制度扣2分,制度未落实扣1分护理部张拥娥17.设立行之有效的防止患者压疮的安全保障设施,如气垫床等设施现场查看设施配置没有防范设施扣1分2８.加强巡视,做好基础护理工作抽查住院卧床大于一周以上患者2名,了解患者皮肤情况及护理记录；1名未及时记录扣1分1９.压疮发生率为“0”，不可避免发生的压疮应在压疮发生前报护理部备案，并评估了解压疮患者情况，查看压疮上报、评估记录无上报备案扣0.5分；有备案，无评估扣0.5分二、医疗管理（530分）（一）医疗质量管理（260分）督查指标分值督查内容督查方法评分标准责任部门责任人1.医疗质量管理体系（28分）51.建立院、科二级质控体系，各级质控职责明确，并实施运行良好查看文件和质控记录质控体系不完整不得分；质控体系未运行扣3分；无定期质控记录扣2分医务部郑月红52.医院制定各科室诊疗常规和操作规程，并有效实施、定期检查运行情况随机查看3个科室的诊疗常规1个科室文件不完整扣1分53.建立医疗质量安全评价体系，制定检查标准、考核方案及奖惩措施，并实施运行良好查看文件无工作制度、计划扣2分，工作制度不完善扣1分，无标准扣2分54.科主任为科室质量第一责任人，每季度对科室质量安全进行总结分析查看5个科室季度总结1个科室缺资料扣1分85.成立医疗质量管理委员会、内、外科质量管理委员会，病历质量管理委员会定期检查总结分析医院医疗质量运行状况查看文件缺1个委员会相关资料扣2分2.医疗核心制度（20分）20建立完善的医院规章制度和岗位职责，有首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、查看制度和职责；无规章制度扣2分；无岗位职责扣2分抽查4个住院病区：交接班记录、死亡病例讨论记录、疑难危重病例讨论记录1个病区1项制度落实不全扣1分交接班制度、技术准入制度等的落实情况抽查4个住院病区各3份病历，了解相关制度三级医师查房制度、分级护理制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度的落实情况1份病历四项制度落实不全扣1分3.医务人员“三基三严”培训（12分）41.制定“三基三严”培训考核制度，并按计划实施查看制度、培训计划及培训记录无制度扣2分；无计划扣1分；无培训记录扣1分人力资源部周静波82.考核医务人员的“三基三严”理论操作抽考手术科室、非手术科室各2名住院医师或主治医师理论操作知识（如徒手心肺复苏、体格检查、胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、换药、补液患者液体量的计算等）依据“三基三严”考核规范，1位不及格扣2分（考核满分5分，及格3分）4.医疗技术临床应用管理（20分）101.建立医疗技术临床应用管理的规章制度；建立医疗技术管理档案，严格管理各项医疗技术的临床应用；查看文件,抽查医疗技术档案4份无分级管理规章制度扣2分；1份档案不符合制度要求扣2分医务部钱博102.建立本医疗机构一、二、三类医疗技术名录；按各级临床技术准入标准要求，开展临床技术的审核申报工作，准入审核通过，方能开展相关技术查看文件，一、二、三类技术各抽查1项未建立一、二、三类医疗技术目录不得分；三类技术实施前未审批，扣4分；二类技术实施前未审批，，扣3分；一类技术实施前未审批，扣3分5.手术和麻醉医疗安全管理（20分）51.制定患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，定期进行评估查看文件，抽查3份病历无制度扣2分；1份病历不符扣1分医务部郑月红52.建立手术分级管理制度（包括手术权限限定及考核办法）；制定重大手术报告、审批制度查看文件，抽查3份手术病历了解手术权限履行情况无分级管理制度扣1分；无重大手术报告审批制度扣1分；1份未落实扣1分53.加强手术质量管理，术前讨论，术中及时与家属沟通，术后观察；手术和麻醉同意书及时签署、手术过程及检查结果分析记录及时如实抽查手术病历5份1份病历不符扣1分54.建立麻醉操作主治医师负责制；建立麻醉工作抽查5份病历查看麻醉记录和相关制度每份1处不符合要求扣1分常规；麻醉医师术前查房，术前麻醉准备充分、麻醉意外处理及时、麻醉复苏全程观察、术后随访到位落实情况医务部郑月红6.病历质量管理（20分）31.组织医院医务人员学习《医疗机构病历书写规范（2008年版）》查看培训计划、培训签到表及培训记录缺一项扣1分102.按《医疗机构病历书写规范（2008年版）》书写门诊病历；申请单项目齐全，描述清楚；证明文件符合要求抽查10份门诊病历和10份申请单或医疗证明文件1份门诊病历、申请单或证明文件1处不符合规定要求扣0.5分103.按《医疗机构病历书写规范（2008年版）》书写住院病历随机抽查10份病历，每份平均分≥85分1份未达标扣1分7.实施单病种质量控制（30分）（三级医院质量控制单病种）51.急性心机梗死各类病种抽5份病历1项不符扣1分52.心力衰竭各类病种抽5份病历1项不符扣1分53.肺炎（住院）各类病种抽5份病历1项不符扣1分54.脑梗死各类病种抽5份病历1项不符扣1分55.髋、膝关节置换术各类病种抽5份病历1项不符扣1分56.冠状动脉旁路移植术各类病种抽5份病历1项不符扣1分8.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性（30分）21.建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别患者查看识别制度及查对制度无识别制度扣1分；无查对制度扣1分护理部张拥娥32.抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名进行患者识别。现场抽查3名患者，医务人员是否在执行抽血，给药，输血等操作前使用床号和姓名查对和识别患者1人不符合扣1分23.建立健全手术（介入手术）术前医患沟通制度；手术（介入手术）术前患者确认制度查看制度无制度扣2分医务部郑月红24.手术责任者应按照上述