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医院工作制度培训赣榆帮扶医院首诊负责制度一、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人,特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。二、首诊医师除按要求进行病史、体格检查、辅助检查的详细记录外,对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗;对诊断尚未明确的病人应对症治疗,并及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊,诊断明确后即转有关科室治疗。三、诊断明确须住院治疗的急、危、重症病人,必须及时收入院,如因本院条件所限,确需转院者,按转院制度执行。四、如遇危重病人需抢救时,首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作,不得以任何理由拖延和拒绝抢救。五、对已接诊的病人,需要会诊及转诊的,首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医师应亲自或指定护士护送并做好交接手续。六、医务科、门诊部负责对首诊负责制度实施情况进行监督检查,发现问题及时通报和处理。七、急诊病人首诊医师应当做好病程记录,完善有关检查并给予积极处理,若确属他科情况及时请相关科室会诊,直到会诊科室签署接受意见后方可转科。八、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医患纠纷或医疗事故,给医院造成直接经济损失者,由当事人承担责任。三级查房制度一、加强三级查房制度即:住院医师查房、主治医师查房及正、副主任医师查房。提高三级查房水平。二、科主任、主任医师或主治工程师查房时,应有住院医师、护士长和有关人同参加。科主任、主任工程师每周查房一次;主治医师每日查房一次,住院医师对所管病人每日至少查房二次。主治医师以上人员查房一般安排在上午。三、对危重病,住院医师要做到心中有数,随时观察病情变化并及时处理。必要时向上级医师汇报,并请上级医师共同诊治病人四、护士长组织护理人员,每周一次检查护理质量,研究解决疑难问题。五、临床护士应了解所管辖病人的基本病情、治疗和各种化验的结果,并及时向医师汇报。六、各种查房应做好准备工作,如病历、各种检查报告单和必要检查器材等,患者的主管医师要报告简要病历、目前病情的治疗情况、提出需要解决的问题,查房人可根据情况、必要的检查和病情分析要、并做出决定性的指示。七、查房内容:1、科主任查房,要解决疑难病例:审查新入院及危重病人的诊断,治疗方案;决定重大手术及特殊检查治疗。2、抽查医嘱、病历、护理质量:进行必要的教学工作。3、主治医师查房,要求对所管病人系统查房,对新入院、重危、诊断不明、治疗效果不好的病员进行了重点检查和讨论;听取医师和护士对患者的病情汇报;倾听病人的陈述;检查病历并纠正错误,检查医嘱执行情况和治疗效果,决定舆论、出、转医院事宜。4、住院医师查房,要重点巡视危重和疑难、待诊断、新入院、手术后病人,巡视一般病人,检查各种化验、检查报告,并分析检验结果,进一步改进治疗计划,检查医嘱执行情况;主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。5、院领导及职能科室负责人,应有计划的定期参加科查房,了解情况,为病房解决工作中的困难和难题。八、及时做好三级查房登录工作。术前病例讨论制度术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式,执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量,降低手术风险,保障患者手术安全。通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论,实现个性化治疗。同时,通过讨论可以完善病历内容,积累疑难复杂病例的治疗经验,提高诊疗水平。一、术前讨论的形式所有在院接受择期手术治疗的患者一般都要经过术前讨论会诊。术前讨论分科内术前讨论会诊、院内术前讨论会诊。(一)科内术前讨论(会诊)是指由主管医师提出,由科主任、或副主任主持。病例选择:1.甲、乙级手术,危重、疑难、致残、病情较复杂、重要器官摘除、截肢、预计术后出现并发症风险较高的手术及70岁以上患者。2.属于本科室开展的新型手术项目,或开展较少,预后难以确定的手术;3.未确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术;4.患者一般状况差,或涉及多个脏器疾病的手术;5.确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术;6.属于本科室少见病种或罕见病种的手术;7.有教学、科研意义的手术;8.部分特殊患者,因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。有以上情况的必须进行术前讨论。(二)院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例,医务科派人参加,由科主任召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊,确定手术方案。二、术前讨论完成的时限科内的术前讨论至少应于患者手术前1天完成(急症手术除外),具体时间由科室自定,一般多在晨会后进行。院内术前讨论一般应于术前2天进行。三、术前讨论程序(一)科内术前讨论1.参加人员:科内所有医师、护士长和专科护士,特殊病例请麻醉科医师参加。2.经治医师准备资料、汇报病历,做到准确、简练,需要查体的需提前通知患者,查体手法需轻柔、准确,步骤清晰、明了。3.经治医师指出本例手术的难点所在和需要解决的问题。4.讨论内容包括:进一步明确诊断、手术适应症、术式、麻醉方法、术中可能发生的危险、意外及相应的预防处理措施、术后并发症、处理要点及其他注意事项等。是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字);麻醉方式的选择,手术室的配合要求;术后注意事项,患者思想情况与要求等;检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。5.主任或副主任总结发言,提出针对会诊病例的个性化手术方案。6.经治医师将讨论内容及时详细记载于科内的《术前讨论记录本》中,并请上级医师审阅、签字。同时,将讨论情况记录于病历中,上级医师审阅、签字。7.夜间、节假日急诊患者需要术前讨论时,由科主任或听班副主任医师以上医师主持紧急术前讨论,明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施。涉及到多科室的病例,可请总值班人员协调解决。(二)院内术前讨论1.院内术前讨论是院内会诊的一种形式,主管科室提前2天向医务科递交书面的院内会诊申请单(科主任需签字),医务科审批同意后,由医务科或总值班通知相关科室副主任医师以上及专科医师参加术前讨论。2.参加人员:提请讨论的科室由主任主持,患者所在科室医师、护士长和专科护士、相关科室副主任医师以上及专科医师、麻醉医师。提请科室的其他医师均应参加讨论。3.经治医师汇报病例,主治医师补充,并提出目前诊治上的难点和诊疗意见,相关科室医师就本学科情况发表意见,应明确手术前需要解决的问题及措施,以及手术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。参与人员应基本取得一致意见。主治医师将各学科意见详细记载于科内的《术前讨论记录本》中,请上级医师审阅、签字。同时,将会诊情况记录病历中,上级医师审阅、签字。4.急诊手术涉及多个科室时,由首诊科室请相关科室会诊,也可请总值班人员予以协调。三、患者病情交代问题(一)术前讨论结束,拟出综合意见,由主治医师或科主任(副主任医师)向家属交代病情治疗方案。(二)交代治疗方案需详细、准确、全面、真实,用词得当,将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代,取得家属的理解,并配合治疗。如家属对术前讨论有异议或有其他要求,需及时向上级医师汇报,及时沟通解决,最大限度降低潜在医疗纠纷。死亡病例讨论制度一、讨论时限(一)一般情况下,患者死亡1周内进行;特殊情况(医疗纠纷、猝死病例)应及时讨论,形成初步意见,同时动员家属做尸检,凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字,然后保留于病历中。(二)凡死亡病例,医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检,如不同意尸检,死者亲属应在病历首页“是否同意尸检”栏内进行签字。二、参加人员(一)一般死亡病例,由本组带组主任医师或副主任医师主持,本组全体医师参加,也可邀请其他组医师自愿参加;(二)疑难病例或有纠纷病例,由科主任主持,科室所有医师和有关的医技、护理人员参加,特殊情况请医务部派人参加。三、讨论内容讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当及应吸取的经验教训。四、讨论程序(一)经治医师汇报病例,包括:入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。(二)主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况,对死亡原因进行分析。(三)其它医师发表对死亡病例的分析意见。(四)主持人对讨论意见进行总结。五、讨论内容简要记载于《死亡病例讨论记录本》中,详细内容经主治医师整理后,以“死亡病例讨论记录”的形式置于病历中,带组主治医师、医疗组长或科主任及时审阅签章,出科归档。疑难病例讨论制度一、疑难危重病例讨论是解决临床疑难危重病人的诊断、治疗难题及临床教学的重要方法,为保证我院的疑难重症病例讨论程序化、制度化,特制定本制度。二、病例选择:疑难病例一般是指一周至十天未能确诊或治疗困难或疗效不佳的患者,需组织疑难病例讨论。七天内未能确诊的疑难病例应组织科内讨论,十五天内不能确诊者,组织院内讨论,紧急情况即刻组织讨论,非紧急的,在四十八小时内组织讨论。三、各临床科室遇有上述患者,即刻报告科主任,决定讨论范围和时间,必要时报医务科,由医务科组织有关专家进行院内疑难重症病例讨论,同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。四、讨论方式和讨论范围:1、全科病例讨论:由主治医师提出,科室主任主持,全科各级人员参加。2、全院讨论或外院专家参加的讨论会,则由经治科室主任提出,医务科负责安排、组织,全院讨论由科主任主持;必要时由分管院长或医务科主持。五、讨论程序:由主治医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果,经主治医师以病例诊断、治疗为重点,陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化,进行全面的分析和介绍,提出诊疗过程中的困难。参加专家需对患者病历、当前病情进行全面分析,专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论,最后由讨论会主持者归纳总结,尽早明确诊断,形成统一的诊疗方案。六、经治科室讨论前应作好充分的资料准备。应先由住院医师与主治医师整理有关临床资料,尽可能写出书面摘要发到有关医师手中,有病理报告者可邀请病理科医师参加,报科主任决定讨论具体时间与地点,并通知参加讨论的有关人员。七、专家讨论对病情的分析,进一步诊疗方案,经治医生必须认真记载在“疑难病例会诊讨论记录本”中,对有争议的学术观点不必记载在病程记录中(允许记录在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中)八、讨论内容包括,病情分析,诊断意见,进一步检查意见,治疗方案,疗效分析及预后评估。九、病程记录1、讨论情况应及时摘要记入病程记录中,可另页书写,也可记录在病程记录中,内容包括:姓名,住院号,记录时间,讨论时间,主持人姓名及专业技术职务,参加人姓名及专业技术职务,讨论意见,签名等。2、“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断,治疗意见,要求集中主题,归纳讨论总结性意见,讨论记录由经治医师书写,主持人审阅并签名。会诊制度对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例,都可由主治医师主动提出,主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加,进行会诊讨论,以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时,由经治医师报告病历并分析诊疗情况,同时准确,完整(一)门诊会诊根据病情,若需要他科会诊或转专科门诊者,须经本科门诊年资较高的医师审签,由病人持诊疗卡片和门诊病历,直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上,并同时签署全名;属本科疾病由会诊医师处理,不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见.以及初步诊断、会诊目的与要求,并将上述情况认真填写在会诊单上.主治医师签字后,由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求,派主治医师或指定医师据病情在24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行,以便随时介绍病情,听取会诊意见,共同研究治疗方案,同时表示对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责
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