技防工作规范

医疗核心制度神经内科赵拥军2015.01一、首诊负责制度•1.《首诊负责制》是指首先接诊病人的科室和医师对病人的检查、诊断、治疗和抢救均负有责任的制度。•2.首诊医师必须以高度的责任心和同情心接诊病人。•3.分诊护士有绝对分诊权力。•4.如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者，首诊医师应先完成病历记录和体格检查，及时请上级医师进行指导或邀请他科会诊。•5.在处理急、危、重患者时，应遵循就地抢救的原则。•6.严禁推诿拒收病人。•7.病情涉及到多个科室的患者，如需住院治疗，应按照“专病专治”原则。•8.如首诊医师检查患者后，判断确实为他科疾患，亦应书写病历，做必要的检查和处理，对危重抢救患者，首诊医师必须及时实施抢救措施，之后提请有关科室会诊或申请转科•9.做好交接班工作。•10.因不执行首诊负责制而造成医疗差错、医疗争议、医疗事故，按法律法规等有关规定追究当事人责任。二、三级医师查房制度•1.一级医师查房•所有管床医生属一级医师，一级医师应当严格遵守《三次查房制度》。2.二级医师查房一级医师的直接上级医师属二级医师，本组病人至少每日查房一次，查房时本组一级医师、进修医师和实习医师应随同参加。3.三级医师查房•二级医师的直接上级医师属三级医师，原则上为科主任；•每周一次三级查房（个别科室可以二周一次三级查房），病危病人每日至少查房一次，普通病人每周查房2～3次。•对新入院病人首次查房：A、B型病人科主任应24h查房，C型病人科主任应12h查房，D型病人科主任应2h查房，紧急情况随叫随到并记录。D型病人必须科主任亲笔记录科主任查房记录。•4.三级查房目的：是为了解决病人的诊断、治疗、预后的问题，更主要的它是一种更科学、更规范、更标准的提高业务水平，具备严谨地对疾病的诊断、治疗的逻辑思维的很好途径。因此必须坚决端正三级查房态度，各级医务人员均应主动积极参与。三、疑难病例讨论制度•1.门诊病人疑难病例讨论•门诊病人就同一病情连续三次就诊于同一医师或同一专科，诊断仍不明确或病情加重或存在严重医疗纠纷隐患者为疑难病例。•门诊病人疑难病例讨论分专科讨论和全院讨论•2.住院病人疑难病例讨论•凡入院1周以上诊断不明或者疗效较差的病例，住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变，应进行科室疑难病例讨论。病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他情况，应报告医务科组织全院疑难病例讨论。四、会诊制度•第一部分院内会诊制度•1.会诊形式•1.1科间普通会诊•1.2院内紧急会诊•1.3全院会诊•2.会诊范围•2.1疑难病例1周内不能确诊者；•2.2危重病例，需要相关科室协助治疗者；•2.3对治疗反应不佳、效果不满意者；•2.4应用新技术、新疗法或拟施行重大手术的患者；•2.5出现异常或严重并发症的患者；•2.6涉及多科疾病需多科协同诊治的患者；•2.7发生院内感染的患者；•2.8有医疗争议或医疗纠纷的病例；•2.9其它六类病人；•2.10指示性会诊。•第二部分医师外出会诊管理制度•1.人员资质•我院注册执业医师同时具有高级职称者、经医院医务科批准登记后，方具有外出会诊（含手术会诊）的资格。其他人员不得擅自外出会诊。•2.外出手术会诊范围•外出手术会诊必须严格遵守《医疗技术临床应用管理办法》、《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》等规定，严禁超范围手术。•第三部分邀请院外专家会诊/手术管理制度•1.会诊范围•1.1本院不能解决的疑难病例。•1.2患方要求，主管医师、科主任同意。•1.3指示性会诊。•2.资质要求•2.1邀请省内专家原则上限于湘雅一、二、三医院及省人民医院、省儿童医院、省肿瘤医院等省级三级甲等医院。五、危重病人抢救制度•1.抢救流程•要迅速到达患者身边询问病史和查体，快速做出初步诊断，迅速开出医嘱。•值班医师处理有困难，应在立即进行紧急抢救的同时，迅速报告本科上级医师到达现场参加抢救。•遇2人以上严重外伤、中毒等突发事件时，白班值班医师要立即向科主任报告，夜班要向总值班报告，由科主任或总值班负责协调组织人员参加抢救。•在发生医疗纠纷或可能发生医疗纠纷前兆时，值班医师要迅速报告上级医师和科室主任到场处理•紧急处理后尽快完成入院记录、首次病程记录、抢救记录等资料。•2.保障措施•切实落实首诊负责制•强化医务人员的告知意识•强化医师的主导地位•强化科主任领导和医师分级负责制度•强化院内会诊制度•加强转科患者管理•患者或其家属要求转院或转科时，要全面权衡并尽量满足其要求。六、术前讨论制度•1.术前讨论的方式•1.1三、四类手术病人实行科主任主持下的全科医生参与的术前讨论。•1.2二类手术病人实行上级医师主持下的本组医生参与的术前讨论。•2.术前讨论的时间•在术前准备基本完成后，正式手术之前。•3.术前讨论的内容•术前诊断及依据、手术抉择及指征、术前准备情况及病人耐受手术能力的评估、手术计划（关键步骤、难点、并发症的防范等）、麻醉抉择及注意要点、术中、术后特殊注意事项、手术组人员安排。•4.术前讨论记录•要求记录参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见，讨论日期，记录者签名。记录者必须系本院已经取得执业医师资格证的医师，同时必须有上级医师签名。•5.术前讨论要求七、死亡病例讨论制度•1.死亡病例讨论是医务人员总结经验、吸取教训，不断提高业务水平的一个重要措施。为了进一步提高医疗质量，规范医疗行为，特对我院死亡病例讨论作如下规定。•2.所有死亡病例均须进行讨论。•3.讨论时限•3.1一般死亡病例（包括单科病例及涉及多科的病例），应在患者死亡一周内完成。•3.2意外死亡病例、有医疗纠纷的死亡病例、诊断不清的死亡病例及突发公共卫生事件死亡病例应及时进行讨论。•3.3尸检病例，应在病理报告做出后及时进行讨论。•4.参加人员•4.1单科死亡病例讨论原则上由科主任组织全科医生参加，其中一级医师、二级医师、三级医师、质控员及护士长必须参加。•4.2对涉及到多学科死亡病例、意外死亡病例、有医疗纠纷的死亡病例、诊断不清的死亡病例及突发公共卫生事件死亡病例等由科主任或医务科负责组织，邀请相关科室人员参加，被邀请参加讨论的人员应具备副主任医师职称及以上职称。八、查对制度•1.为提高医疗工作质量，确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，特制定本制度，各科室必须严格执行。•2.临床科室查对制度•执行医嘱时要进行“三查七对”：•2.1三查：备药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处理后查。•2.2七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。•3.手术查对制度•3.1手术室接病人时查对：由手术室护士根据手术通知单，查对患者科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。•3.2术前准备情况查对：禁食、禁饮、术前用药、备皮、药物过敏试验结果、血型、手术同意书等。•4.医技科室查对制度•4.1检验科查对制度•4.1.1采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。九、病历书写规范与管理制度•病历书写基本要求•病历书写应按照卫生部《病历书写基本规范(2010年版本)》、《湖南省病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准（修订版）》和《湖南省住院病例（案）医疗质量评定增补标准（2012年）》中有关质量要求进行书写。•所有病历一律用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写•入院记录、再次或多次入院记录应当在患者入院后24h内完成；24h内入出院记录应当在患者出院后24h内完成；24h内入院死亡记录应当在患者死亡后24h内完成。•日常病程记录：首次病程记录应当在患者入院8h内完成。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；对病重患者，至少2d一次；对病情稳定的患者，至少3d一次；对术后患者，术后前3d应每天一次。•法律责任：•出现下列情况者，当事人承担全部法律责任：•1违反病案管理制度、泄露患者住院资料、造成侵犯患者隐私权者。•2涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者。•3遗失病历者。十、交接班制度•1.医师交接班制度•2.护士交接班制度十一、技术准入制度•1.技术准入范围：本制度所称技术仅限于医疗技术，是指医院及医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。•2.技术准入原则：医疗技术准入应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。•管理规定•1医务科负责医疗技术临床应用管理和第一类医疗技术临床应用能力技术审核工作。负责保障医疗技术临床应用质量，建立医疗技术档案，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况的评估。•2医务科自准予开展第二类医疗技术和第三类医疗技术之日起2年内，每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。•3违反本制度，科室准予医务人员超出其专业能力开展医疗技术给患者造成损害的，由科室承担相应的法律和经济赔偿责任；未经批准，医务人员擅自临床应用医疗技术的，由医务人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。十二、分级护理制度•1.目的•分级护理指根据病人的病情，确定特级护理或一、二、三级护理，进行病情观察和治疗护理，并根据日常生活（ADL）评定给予基础护理。•2.护士应对病人进行ADL评定，并提供相应的护理。•3护理质量标准•床铺平整、清洁、舒适，无碎屑、无尿漬、无血漬。•卧位舒适，符合病情和治疗要求。•口腔清洁，妥善处理口腔粘膜溃疡、出血等。•皮肤清洁、完整无破损，会阴、肛门清洁无异味，指、趾甲、须发等洁净。•满足进食的需求。•满足饮水、排泄的需求。•根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。十三、手术分类分级管理制度•1.为加强手术分级管理，提高医疗质量，促进医疗技术和手术医生的健康有序发展，根据《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》和国务院《医疗机构管理条例》，特制定我院《手术分类分级管理制度》。•2.手术分类•2.1一类手术：简单小型手术。•2.2二类手术：小型手术及简单中型手术。•2.3三类手术：中型手术及一般大手术。•2.4四类手术：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。•3.各级人员参加手术范围：根据医生专业技术水平，从事专业工作时间与职责限定。•4.手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。十四、临床输血管理制度•1.为保障临床输血管理科学化、规范化、制度化，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，结合我院实际情况，特制定本制度。•2.医院成立“临床输血管理委员会”，由主管医疗副院长任主任委员，成员由医务科、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。•2完善输血前检测•受血者ABO血型（正、反定型）及Rh（D）血型检测。•输血前四项检测：受血者输血前HBsAg、抗-HCV、抗-HIV及梅毒螺旋体抗体(抗-TP)四项检测。•抗体筛选试验：凡遇有下列情况必须作抗体筛选试验：（1）交叉配血不合时；（2）对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。•.3知情同意：决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或总值班或主管领导同意、备案，并记入病历。•4输血申请：申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由上级医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前一天送交输血科备血（急诊除外）。•5.保障措施•5.1我院医疗用血只接受卫生厅指定的血站供血，严禁患者自带血液。•5.2临床用血应当遵照合理、科学的原则，制定用血计划，不得浪费和滥用血液。•5.3严格遵循用血申请制度。•同一患者一天申请备血量少于80