ARDS的机械通气治疗(RT培训)

ARDS的有创正压通气治疗北京朝阳医院呼吸重症监护病房（RICU）呼吸治疗师夏金根2010-1-22RT培训课程2病例患者，男，56岁确诊急性白血病2个月，为行第3次治疗化疗入血液科既往无心肺疾病入院后间断发热，最高体温达39℃经痰培养、CT等检查考虑“肺真菌感染”为进一步治疗于2009年6月19日入我科RICU3查体：T38.5℃P104次/分R40次/分BP160/82mmHg。神清，贫血貌，半卧位，呼吸急促，无重复呼吸储氧面罩吸氧条件下，SpO286%，双肺可闻及少许湿罗音。给予无创正压通气，CPAP10cmH2O,FiO20.8，血气分析：pH7.446,PaCO231.9mmHg,PaO272.4mmHg，氧合指数90.5。4胸片双肺弥漫性肺渗出影2009-6-195诊断：急性呼吸窘迫综合征ARDS，acuterespiratorydistresssyndrome定义：是指由心源性因素以外的各种肺内、外因素导致的急性、进行性呼吸衰竭病理特征：肺微循环通透性增高，肺泡渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜的形成6ARDS病因ArthurPWheeler,etal.Lancet,2007,369:1553-15657ARDS的病例生理改变肺毛细血管内皮的损伤，通透性增加Ⅱ型肺泡上皮细胞损伤，表面活性物质缺失肺泡水肿肺泡萎缩透明膜的形成，氧弥散障碍通气血流比例失调微肺不张肺内分流肺顺应性功能残气量呼吸窘迫难治性低氧血症广泛肺损伤和微循环障碍8ARDS影像学改变9ARDS诊断依据有ALI/ARDS的高危因素急性起病、呼吸频数和呼吸窘迫低氧血症：ARDS氧合指数≤200胸部X线检查显示两肺浸润阴影PAWP≤18mmHg或临床能除外心源性肺水肿10ALI与ARDSALI和ARDS是同一疾病过程的两个阶段ALI代表早期和病情相对较轻的阶段ARDS代表后期病情较严重的阶段诊断区别在于：200ALI氧合指数≤30011病例6月20日3am，患者大便后突然出现大汗淋漓，HR108次/分，BP154/72mmHg，RR56次/分。无创正压通气，CPAP10cmH2O，FiO21.0，监测SpO287%。立即气管插管12ARDS气管插管指证经常规治疗病情无好转严重的氧合障碍：FiO250%，PaO260mmHg严重的呼吸窘迫症状出现呼吸性酸中毒：13机械通气模式的选择A/CSIMVPSVSIMV+PSV…14选用PSV模式人机协调性较好呼吸频数，RR56次/分烦躁15如何选择和调节参数？16ARDS患者机械通气的目的改善氧合和通气PEEPFiO2VE缓解呼吸肌疲劳正压通气支持降低呼吸机相关肺损伤的发生？17呼吸机相关性肺损伤（VALI）（肺容积伤）（肺萎陷伤）（肺生物伤）（氧中毒）（气压伤）18VALI对肺组织的影响正常肺组织峰压45cmH2O，5min峰压45cmH2O，20minDreyfuss,etal.AmJRespirCritCareMed,1998,157:294-323.19机械通气与VALI、MODSSlutskyAS,etal.AmJRespirCritCareMed,1998,157:1721-5.20ARDS肺组织病变特点A肺实变区；B正常肺组织区（“婴儿肺”）；C肺萎陷区肺过度充气（肺容积伤）肺组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）MoloneyED，etal.BrJAnaesth,2004,92:261-270.21ARDS与VALIARDS是VALI的高危因素而VALI又促进ARDS病情的加重形成恶性循环22减少VALI—肺保护性通气的实施限制潮气量和平台压，避免肺容积和压力伤潮气量的调节应用PEEP，减少肺萎陷伤PEEP的调节肺容积伤肺萎陷伤23肺保护性通气策略24传统通气组肺保护性通气组VT12ml/Kg6ml/kg平台压不限小于40cmH2OPEEP保证最基本的氧合Pflex+2cmH2O或16cmH2OPaCO2维持正常（35~38mmHg）允许性高碳酸肺泡复张手法无有NEnglJMed,1998,338:347-542526临床转归NEnglJMed,1998,338:347-5427小潮气量通气NEnglJMed2000,342:1301-1308.28通气策略的设计NEnglJMed2000,342:1301-1308.2902468101214大潮气量组小潮气量组Noofventiltorfreedays01020304050607080大潮气量组小潮气量组Breathingwithoutassistancebyday28(%)P=0.007P0.00130plasmaIL-6水平（第0天vs第3天）00.30.60.91.21.51.82.12.42.73大潮气量组小潮气量组P0.00131病死率的比较05101520253035404550大潮气量组小潮气量组NEnglJMed2000,342:1301-1308.P=0.00739.8%31%32ALI/ARDS患者肺保护性通气策略的RCT研究研究例数潮气量（ml/kgPBW）平台压（cmH2O）病死率（%）PVSCVSPVSCVSPVSCVSBrochard(1998)1167.811.325.731.74738Stewart(1998)1208.112.222.326.85047Amato(1998)537.314.230.136.83871Brower(1999)527.310.227.031.05046ARDSnet(2000)8616.311.725.033.03140Villar(2006)1037.210.030323256注：PVS为肺保护性通气策略；CVS为传统性通气策略；PBW为预计理想体重。33PEEP的生理学作用扩张萎陷肺泡，增加功能残气量改善通气血流比改善肺组织顺应性减少呼吸机相关肺损伤34PEEP对ARDS肺组织的影响CarvalhoA，etal.CriticalCare，2007，11:R8635PEEP的并发症肺过度充气加重VALI对循环的影响36NEnglJMed,2004,351:327-36.37NEnglJMed,2004,351:327-36.38NEnglJMed,2004,351:327-36.高PEEP:13.2cmH2O低PEEP：8.3cmH2O3940PEEP的选择方法FiO2-PEEP递增法低位拐点法顺应性法最佳氧合法目前无研究证实，何种选择方法最佳！41设置PEEP考虑的另一重要因素：肺形态学改变局灶性改变—肺内源性ARDS弥漫性改变—肺外源性ARDS42弥漫性肺损伤对PEEP的反应1217043局灶性肺损伤对PEEP的反应1015044RoubyJJ,etal.AmJRespirCritCareMed2002,165:1182–1186.45病例：PSV模式参数的初始设置△PS14cmH2OPEEP12cmH2OETS25%FiO21.0监测呼吸仍然窘迫，RR53次/分VT400ml，Ti0.5sSpO287%HR110次/分，BP130/70mmHg46PSV参数的调节原参数△PS14cmH2OPEEP12cmH2OETS25%FiO21.0调整参数后，患者的氧合及通气仍未见好转调整后△PS16cmH2OPEEP14cmH2OETS15%FiO21.047半小时后PSV更换为P-A/C主要目的延长吸气时间增加通气辅助初始参数设置PC14cmH2O，Ti0.8s，f16次/分，PEEP12cmH2O，FiO21.0监测：RR35~44次/分VT400~450mlSpO290%~100%48P-A/C模式条件下氧合变化0204060801001201401601802009年6月19日2009年6月20日2009年6月21日2009年6月22日氧合指数49胸片改变6月20日6月21日6月22日50PCV模式改善氧合能力优于PSV延长吸气时间增加平均气道压516月23日患者出现血压降低，82/60mmHg，SpO2降至85%，考虑“感染性休克”给予大量补液后，氧合仍不能改善，肺部可闻及湿罗音较前增多此时监测：VT300ml，RR50次/分，SpO286%52呼吸支持如何调节模式：P-A/C参数PC14cmH2OTi0.8sf16次/分PEEP12cmH2OFiO20.65PC16cmH2OTi0.7sf16次/分PEEP16cmH2OFiO21.053PCV参数的调节-改善氧合增加PEEP或FiO2增加PC峰压30cmH2O延长吸气时间（Ti）注意人机的协调PEEPi的形成降低通气功能54此时增加MAP，是否会影响循环稳定？机械通气对循环的影响取决于肺容积的改变跨肺泡压肺顺应性PalvPpl跨肺泡压（Ptralv）=Palv-Ppl55病例1个小时复查血气分析示pH7.514,PaCO233.7mmHg,PaO256.6mmHg氧合仍未改善下一步？56其他机械通气辅助治疗肺泡复张手法（RM）高频振荡通气（HFOV）气道压力释放通气（APRV）保留自主呼吸俯卧位通气（Prone）一氧化氮吸入治疗（iNO）体外膜氧合（ECMO）57肺泡复张手法开放肺泡（openthelung）应用较高的气道压力打开陷闭肺区维持肺泡开放（keepthelungopen）应用PEEP维持已复张的肺泡开放LachmannB,IntensiveCareMed,1992,18:319-32158肺泡的复张59RM的常用方法控制性肺膨胀PEEP递增法压力控制法(PCV)CPAP法HFOV俯卧位60RM目前存在的问题RM的方法？实施RM的压力和时限？RM实施频率？RM的安全性？RM对病死率的影响？61实施RM注意的几个问题RM在下列情况更有效：ARDS早期肺外源性ARDS胸壁顺应性较好患者RM实施后应用高PEEP（15~26cmH2O）维持肺泡复张最佳氧合法最佳顺应性法62高频振荡通气（HFOV）是一种高呼吸频率和低潮气量的通气方式通气频率至少为机体正常呼吸频率的4倍潮气量近于或小于解剖死腔主动呼气63HFOV对肺泡稳定性影响DavidCarney,etal.CritCareMed,2005,33:S122–S128.64实施HFOV注意的一些问题应用于传统通气治疗失败的重症ARDS患者可应用于发生气压伤的ARDS患者能显著改善氧合强调早期应用目前存在的问题：对VALI的影响对病死率的影响65自主呼吸的影响FroeseAB,etal.Anesthesiology，1974，41:242–25566自主呼吸对ARDS患者通气的影响WriggeH,etal.Anesthesiology，2003，99(2):376-8467自主呼吸对VALI的影响？改善肺组织通气，通气更均匀保留肺牵张反射，避免肺过度充气和陷闭68气道压力释放通气（APRV）SpontaneousBreathPPhighPlowT高压相时间Thigh低压相时间Tlow69APRV对气体分布的影响PutensenC,etal.AmJRespirCritCareMed1999,159:1241-1248020406080100120相同气道内压力相同每分通气量基础值PSVPCVAPRVPaO2值（mmHg）70APRV对分流量的比较PutensenC,etal.AmJRespirCritCareMed1999,159:1241-124805101520253035相同气道内压力相同每分通气量基础值PSVPCVAPRV分流量（shunt,%）71APRV的一些注意问题APRV具有的优点人机协调性好