第四十章 胆道疾病 案例分析-急性梗阻性化脓性胆管炎

配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。案例分析融合教材1急性梗阻性化脓性胆管炎配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。2案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路0102030405配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。现病史3（1）病史摘要李XX，女，58岁，入院2年前体检发现胆总管结石，无明显体征。2个月前无明显诱因出现肩背部痛，无腹痛腹胀，伴发热寒战，伴恶心无呕吐，皮肤稍黄，行抗炎治疗后缓解。但2月内反复发作腹部间断隐痛伴肩背部放散痛。1日前行CT显示：肝内外胆管结石，肝内外胆道梗阻。有恶心呕吐，发热至38.2℃，无寒战，无肝炎病史。20年前曾行开腹胆囊切除，胆总管探查术。既往高血压7年，用拜新同加贝塔洛克，控制较好；糖尿病16年，胰岛素注射控制一般；冠心病3年，服用银杏叶滴丸，气管炎5年。入院后行抗炎抑酸补液等保守治疗，同时检测心率、血压计血氧饱和度。入院3小时病人出现心率升高、血压下降的休克表现。（2）主诉腹痛伴发热2个月01配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。体格检查4结果T38.2℃，P100次/分，R22次/分，Bp131/66mmHg。被迫卧位，神志清楚，全身皮肤轻度黄染，巩膜黄染，全身浅表淋巴结无肿大。两肺可闻及少许湿啰音。心率100次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，上腹稍硬，上腹部明显压痛，无反跳痛及肌紧张，肝区叩痛（+），肝脾未触及,Murphy征（-），移动性浊音阴性，肠鸣音2次/分。02配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。辅助检查5（1）实验室检查血常规WBC7.79×109/L，N92.1%，RBC3.1×109/L，Hb92g/L，血淀粉酶27U/L，血清脂肪酶5.3U/L，转氨酶正常，白蛋白31.4g/L，肌酐155umol/L，胆红素正常。03（2）CT检查平扫见肝左叶体积略减小，肝内外胆管明显扩张，内见多发稍高密度结节，胆总管较宽处约2.3cm。前腹壁见手术瘢痕，胆囊未见确切显示。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。辅助检查036箭头位置为肝内胆管多发结石箭头位置为胆总管结石配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。思考题7（1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。（2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。（3）简述本例病人的治疗原则。04配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。解题思路81.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查（1）病史分析：该病例病史较为复杂，但症状较为明显。由于检查出胆总管结石后未进行治疗，出现的体征如皮肤轻度黄染，上腹间断性隐痛伴肩背部放散痛符合胆道梗阻，故可进行初步诊断。同时，需进一步进行体格检查、生化检查及影像学检查以确诊。本病例特点为：既往有胆总管结石，曾行胆囊切除，胆总管探查术，皮肤轻度黄染，上腹间断性隐痛伴肩背部放散痛（2）体格检查分析：体格检查方面，病人肝区叩痛（+），Murphy征（-），上腹部明显压痛，无反跳痛及肌紧张，皮肤轻度黄染，可考虑胆道梗阻所致。（3）辅助检查分析：本例病人实验室检查中，白细胞明显正常，但中性粒细胞百分比增高，此种情况可能为应用抗生素次数频繁且时间较长所致，依然存在感染。胆红素及肝功能基本正常，考虑为长期胆道梗阻，肝内外胆管代偿性增粗所致。入院后3小时病人出现休克体征，此时肌酐、尿素等肾功指标升高明显，提示已有肾功能不全表现。通过上腹平扫CT，进一步证实为肝内外胆管结石所致急性胆道梗阻，进展为急性化脓性梗阻性胆管炎。05配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。解题思路9052.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点（1）诊断：急性化脓性梗阻性胆管炎（2）诊断依据：①皮肤轻度黄染，上腹间断性隐痛伴肩背部放散痛。②体格检查发现肝区叩痛（+），Murphy（-）。③实验室检查：白细胞正常，中性粒细胞百分比升高，肝功能正常，肾功能不全④CT：肝左叶体积略减小，肝内外胆管明显扩张，内见多发稍高密度结节，胆囊未见确切显示。（3）鉴别诊断：①胆管癌：50岁以上多见，主要临床表现为无痛性黄疸，可有厌食、恶心等症状。腹部超声和CT可见胆管扩张，MRCP有助于鉴别。②壶腹部占位：多见于老年人，患者可有波动性黄疸，可有厌食、恶心等症状。腹部增强CT有助于鉴别诊断。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。解题思路10053.简述本例病人的治疗原则此类病人起病急，体征重，随时有生命危险，故解除胆道梗阻为本病治疗原则。治疗方式有PTCD、ERCP及急诊手术治疗。由于病人处于感染性休克状态，同时易合并多种慢性疾病，亦有生命危险，有时尽管胆道梗阻得到解除，生命体征恢复程度却不尽如人意，故各项生命支持治疗也同样重要。