第十八章 颅脑损伤

作者:刘志雄单位:中南大学湘雅医院第十八章颅脑损伤目录配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。第一节概述第二节头皮损伤第三节颅骨骨折第四节脑损伤第五节颅内血肿第六节开放性颅脑损伤配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。重点难点熟悉了解掌握颅骨骨折和硬膜外血肿的临床表现和治疗原则原发性脑损伤和颅内血肿的分类和临床表现脑损伤的发病机制和治疗原则配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。概述第一节外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。一、定义1.颅脑损伤（CraniocerebralInjury）指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨损伤和脑损伤。2.三者可单独发生，也可合并存在。颅脑损伤常与身体其他部位的损伤复合存在。临床诊断应该有全局观，切忌漏诊。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。二、流行病学据《柳叶刀神经病学》统计，发达国家颅脑损伤年发病率约为790例/10万人。主要的发病原因包括跌落、交通事故、机械力损伤和斗殴。颅脑损伤的发病原因分布外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。三、损伤方式外界暴力直接损伤间接损伤加速性损伤减速性损伤挤压性损伤传递性损伤挥鞭样损伤胸部挤压伤也称创伤性窒息外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。四、临床及影像学评估1.格拉斯哥昏迷计分（GCS评分）三项累计评分：13～15分为轻型9～12分为中型3～8分为重型（其中3～5分为特重型）2.头部CT对颅脑损伤病变既可定性亦可定量，为首选的检查方法。3.绝大部分急性颅脑损伤病变CT平扫即可以确诊。亚急性或慢性病变可以加做增强CT或MRI平扫进一步诊断。格拉斯哥昏迷评分方法配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。头皮损伤第二节外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。一、分类头皮损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿头皮挫伤头皮软组织层次外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。二、皮下血肿1.因结缔组织层与皮肤层和帽状腱膜层之间连接紧密，故在此层内的血肿不易扩散且体积较小。2.触之有凹陷感，易误诊为凹陷性颅骨骨折，需要用头部CT检查才能排除骨折的可能。小儿皮下血肿外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。三、帽状腱膜下血肿1.多由小动脉或导血管破裂所引起。因帽状腱膜下层组织疏松，血液可充满整个帽状腱膜下层，使头皮显著增大。2.帽状腱膜下血肿含血量可达数百毫升，在婴幼儿可导致失血性休克。小儿帽状腱膜下血肿外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。四、骨膜下血肿1.多因局部骨膜剥离或颅骨板障出血而形成，由于骨膜在颅缝处附着牢固，故血肿范围常不超过颅缝。2.常伴有颅骨骨折。骨膜下血肿CT表现外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。五、头皮血肿鉴别分类累及范围触诊特点处理措施皮下血肿局限无波动，周边较中心区为硬可自行吸收帽状腱膜下血肿广泛，可扩展至全头部有明显波动，较软穿刺抽吸加压包扎骨膜下血肿广泛，一般不超越颅缝可有波动，张力较高同上，但伴有骨折者不可强力包扎外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。六、头皮裂伤（一）头皮裂伤的分类额部头皮裂伤（二）头皮裂伤处理原则1.尽快止血，加压包扎伤口（伴有不稳定性骨折者不宜加压包扎）。2.争取短时间内行伤口清创缝合。3.预防感染治疗：预防使用抗生素和注射破伤风抗毒素。4.对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，对撕脱者小心保护残蒂。1.单纯头皮裂伤2.复杂头皮裂伤3.头皮撕裂伤外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。由于外伤等原因导致头皮大片自帽状腱膜下间隙撕脱。可导致失血性休克。可合并颅骨骨折或脑损伤。头皮撕脱伤合并颅骨骨折及脑损伤七、头皮撕脱伤（二）头皮撕脱伤处理原则1.尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克。2.争取短时间内行伤口清创缝合。3.预防感染治疗：预防使用抗生素和注射破伤风抗毒素。4.手术治疗方式：头皮瓣复位再植；清创后自体植皮；晚期创面植皮。（一）头皮撕脱伤临床特点配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。颅骨骨折第三节外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。一、定义和分类按部位分颅盖骨折(fractureofskullvault)颅底骨折(fractureofskullbase)按形态分线性骨折(linearfracture)凹陷性骨折(depressedfracture)按与外界是否相通分开放性骨折(openfracture)闭合性骨折(closedfracture)粉碎骨折(comminutedfracture)洞形骨折(penetratingfracture)颅骨骨折指头颅受外界暴力作用所致颅骨结构改变颅骨骨折外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。二、颅盖骨折1.发生率以顶骨和额骨为多，枕骨和颞骨次之。2.颅盖线形骨折一般不需特殊处理。颅盖线形骨折外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。三、颅底骨折（一）发生部位及发生率1.颅前窝骨折（70%）2.颅中窝骨折（15%）3.颅后窝骨折（15%）颅底各部位骨折发生率（二）颅底骨折三联征1.耳、鼻脑脊液漏2.颅神经损伤3.皮下或黏膜下迟发性瘀血斑外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。（三）颅前窝骨折因其常累及眶顶和筛骨1.伴有鼻出血、CSF鼻漏2.损伤嗅、视神经3.球结膜下出血、眼眶周围淤血（熊猫眼或眼镜征)熊猫眼征三、颅底骨折（四）颅中窝骨折1.蝶骨骨折可引起CSF鼻漏；颞骨骨折可引起CSF耳漏。2.可伴发面、前庭蜗神经损伤。3.可致颈内动脉-海绵窦瘘或致命大出血脑脊液耳漏合并颅内出血（五）颅后窝骨折1.在耳后乳突和枕下部可见皮下瘀血，称Battle征2.骨折若累及枕骨大孔处可有舌咽、迷走、副神经的损伤Battle征外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。（六）颅底骨折的诊断1.临床三联征2.影像学：头部CT（必要时加做HRCT及三维重建）CT三维重建示前中颅底骨折三、颅底骨折（七）颅底骨折的治疗1.颅底骨折本身一般不需特殊处理2.可应用抗生素预防感染3.体位治疗：半卧位，头部相对固定避免脑脊液流出4.禁止堵塞脑脊液流出通道5.骨折片压迫视神经行视神经管减压术6.脑脊液漏大于1个月者行手术修补漏口配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。脑损伤第四节外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。一、分类和发生机制脑损伤原发性损伤继发性损伤脑震荡（cerebralconcussion）脑挫裂伤（cerebralcontusionandlaceration）脑水肿（cerebraledema）脑肿胀（cerebralswelling）颅内血肿（intracranialhematoma）弥漫性轴索损伤（diffuseaxonalinjury）冲击伤常发生在着力部位对冲伤常发生在着力对侧冲击伤和对冲伤外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。二、脑震荡1.轻型的弥漫性轴突损伤2.为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变受伤前受伤后脑震荡过程中的神经轴突受力图示（一）脑震荡与弥漫性轴索损伤的关系（二）脑震荡的临床表现1.短暂的意识障碍（＜30分钟）2.逆行性遗忘3.可有头痛、头晕、乏力等症状4.神经系统体征（－），CT（－）（三）脑震荡的治疗无特殊治疗，休息及对症支持即可外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。脑挫裂伤是脑挫伤和脑裂伤的统称，二者通常是并存的，区别在于软脑膜是否完整。造成脑裂伤的暴力通常更大。三、脑挫裂伤（一）脑挫伤与脑裂伤的关系（二）脑挫裂伤的临床表现1.意识障碍：伤后立即出现，长短不一。意识障碍程度与时间提示损伤的程度、范围。2.头痛、呕吐：晚期与颅内高压有关。3.生命体征：严重颅高压可引起库欣反应。4.局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。1.临床表现：意识障碍+局灶症状和体征+头痛、恶心、呕吐。2.头部CT：局部脑组织内有高低密度混杂影，点片状高密度影为出血灶，低密度影则为水肿。（三）脑挫裂伤的诊断三、脑挫裂伤（四）脑挫裂伤的治疗1.非手术治疗（1）一般处理：观察对症治疗，包括：呼吸道、血气分析、电解质及营养支持，抬高床头等。（2）冬眠疗法——宜行于高热、躁动、抽搐者（3）降颅内压（4）神经营养2.手术治疗大多不需手术，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应及时手术——脑内外减压术。脑挫裂伤的CT表现外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。四、弥漫性轴索损伤1.弥漫性轴索损伤（DAI）指头部受到旋转外力作用后造成的以颅中央区域脑内神经轴索肿胀或断裂为主要特征的一种原发性脑实质的损伤。2.显微镜下表现为轴索断裂的结构改变，出现大量的轴缩球。轴索损伤图示（一）弥漫性轴索损伤的定义和病理特点外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。1.意识障碍：伤后即刻发生长时间的严重意识障碍。损伤级别愈高，意识障碍愈重。2.瞳孔和眼球运动改变：部分损伤者可有双眼向损伤对侧和向下凝视，但缺乏特异性。3.影像学：CT及MRI均无法直接显示，只能间接显示脑组织撕裂出血。四、弥漫性轴索损伤（二）弥漫性轴索损伤的临床表现（三）弥漫性轴索损伤的诊断标准DAI在MRI扫描中的结果图示1.伤后持续昏迷（6小时）。2.影像学示脑组织撕裂出血或正常。3.颅内压正常但临床状况差。4.无明确脑结构异常的伤后持续植物状态。5.创伤后期弥漫性脑萎缩。6.尸检见特征性病理改变。外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。（四）原发脑干损伤与弥漫性轴索损伤的关系原发性脑干损伤(PBI)实际上就是最重的特殊类型弥漫性轴索损伤，而脑震荡则是较轻的一类。原发脑干损伤示意图四、弥漫性轴索损伤（五）弥漫性轴索损伤的治疗和预后1.治疗：急性期给予脱水、纠正呼吸循环紊乱等，维持机体内外环境的平衡；恢复期促醒药物，高压氧治疗，功能锻炼等。若病情恶化，应及时复查CT，如发现颅内血肿或严重脑水肿，需立即手术清除血肿或作减压术。2.预后：高致死率和致残率。几乎所有植物生存的脑外伤患者及1/3的脑外伤死亡病例，都由弥漫性轴索损伤所引起。配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。颅内血肿第五节外科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。一、流行病学颅内血肿