第九章 急性肾损伤

配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。作者:丁小强单位:复旦大学附属中山医院第九章急性肾损伤目录配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。概述病因和分类发病机制、病理生理和病理临床表现实验室与辅助检查诊断与鉴别诊断治疗、预后和预防配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。重点难点熟悉掌握急性肾损伤的病因、分类；急性肾小管坏死的临床表现、诊断和鉴别诊断和治疗急性肾损伤的发病机制、预后和预防配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。内科学（第9版）概述急性肾损伤（acutekidneyinjury，AKI）是由各种病因引起短时间内肾功能快速减退而导致的临床综合征近年来，提出重新命名急性肾衰竭（acuterenalfailure，ARF）急性肾损伤（acutekidneyinjury，AKI）意义：早期识别，早期有效干预配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。病因和分类肾前性约占55%肾性约占40%肾后性约占5%按解剖部位分类为内科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。发病机制、病理生理和病理肾前性AKI肾脏血流灌注不足所致，肾脏本身无器质性病变若肾脏血流灌注不足持续存在，可导致急性肾小管坏死（ATN）内科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。肾前性AKI肾脏血流灌注不足GFR尿量尿钠尿比重有效血容量不足心排出量减少全身血管扩张肾动脉收缩肾血流自主调节反应受损内科学（第9版）发病机制、病理生理和病理配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。肾性AKI肾实质损伤以肾缺血和肾毒性药物或毒素导致的肾小管上皮细胞损伤最为常见内科学（第9版）发病机制、病理生理和病理配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。肾性AKI急性肾小管坏死（ATN）急性间质性肾炎（AIN）血管性疾病肾小球疾病肾移植排异反应•缺血性•肾毒性外源性药物化学毒素重金属生物毒素微生物感染内源性肌红蛋白血红蛋白骨髓瘤轻链蛋白尿酸盐•微血管病变•大血管病变•新月体肾小球肾炎•原发肾脏病急性加重•药物•感染•系统性疾病•特发性内科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。急性肾损伤病程演变示意图肾血流量管型阻塞小管回漏微血管充血组织缺氧炎症反应肾小管上皮细胞形态修复血流动力学改善肾小管上皮细胞功能恢复内科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。肾后性AKI急性尿路梗阻可分为功能性或器质性梗阻可发生于从肾小管至尿道的尿路中的任一部位内科学（第9版）发病机制、病理生理和病理配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。内科学（第9版）ATN肉眼观病理肾脏肿大、苍白、重量增加，切面皮质苍白，髓质呈暗红色配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。内科学（第9版）病理肾小管上皮细胞片状和灶状坏死，从基底膜上脱落ATN光镜配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。内科学（第9版）临床表现典型ATN临床病程起始期进展期和维持期恢复期配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。起始期•常遭受已知或未知ATN病因的打击，如低血压、缺血、脓毒症和肾毒素等•尚未发生明显肾实质损伤•若及时采取有效措施，AKI常可逆转内科学（第9版）临床表现配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。进展期和维持期•一般持续7～14天•GFR进行性下降并维持在低水平•可出现少尿（400ml/d）和无尿（100ml/d）•部分病人表现为非少尿型AKI，预后较好内科学（第9版）临床表现配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。全身表现•消化系统：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、消化道出血•呼吸系统：急性肺水肿和感染•循环系统：高血压、心力衰竭、肺水肿、心律失常、心肌病变•神经系统：意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷•血液系统：出血倾向和贫血内科学（第9版）水、电解质和酸碱平衡紊乱•水过多•代谢性酸中毒•高钾血症•低钠血症•低钙、高磷血症临床表现配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。恢复期•尿量增多，继而出现多尿，再逐渐恢复正常•与GFR相比，肾小管上皮细胞功能恢复相对延迟•部分病人最终遗留不同程度的肾脏结构和功能损伤内科学（第9版）临床表现配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。内科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。血液检查轻度贫血Scr和尿素氦进行性上升血清钾浓度升高血pH和碳酸氢根离子浓度降低血钙降低血磷升高尿液检查尿蛋白血尿尿沉渣：管型、红、白细胞尿比重降低且较固定尿渗透浓度350mOsm/（Kg·H2O）尿钠含量增高※注意：尿液检查须在输液、使用利尿剂前进行实验室与辅助检查内科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。影像学检查对排除尿道梗阻、慢性肾脏病和血管病变有帮助尿路超声显像、逆行性或静脉肾盂造影、CT血管造影、MRI或放射性核素检查肾活检AKI鉴别诊断重要手段在排除了肾前性及肾后性病因后，不能明确病因的肾性AKI内科学（第9版）实验室与辅助检查配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。AKI诊断标准（符合以下情况之一者即可临床诊断AKI）48h内Scr升高≥0.3mg/dL（≥26.5mol/L）确认或推测7天内Scr较基础值升高≥50%尿量减少[＜0.5ml/（kg·h），持续时间≥6小时]诊断与鉴别诊断内科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。AKI分期标准分期血清肌酐标准尿量标准1期绝对值升高≥0.3mg/dl（≥26.5mol/L）或较基础值相对升高≥50%，但＜1倍＜0.5ml/（kg·h）（≥6h，但＜12h）2期相对升高≥1倍，但＜2倍＜0.5ml/（kg·h）（≥12h，但＜24h）3期升高至≥4.0mg/dl（≥353.6mol/L）或相对升高≥2倍或开始时肾脏替代治疗或＜18岁病人估算肾小球滤过率下降至＜35ml/（min·1.73m2）＜0.3m1/（kg·h）（≥24h）或无尿≥12h内科学（第9版）诊断与鉴别诊断配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。AKI诊断步骤判断病人是否存在肾损伤及其严重程度是否存在需要紧急处理的严重并发症评估肾损伤发生时间，是否为急性发生及有无基础CKD明确AKI病因，应仔细甄别每一种可能的AKI病因AKI病因肾前性肾性肾小管-间质病变肾小球病变肾血管病变肾后性诊断与鉴别诊断内科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。AKI诊断步骤是否存在肾功能减退：监测尿量、血肌酐，并估算GFR是否存在需要紧急处理的严重并发症：内环境紊乱，如严重高钾血症和代谢性酸中毒等应明确是急性或慢性肾功能减退：详细病史询问、体格检查、相关实验室及影像学检查与肾前性少尿鉴别•肾前性氮质血症是AKI最常见的原因•详细询问病程、可能原因以及用药情况•被动抬腿试验（Passivelegraising，PLR）•补液试验诊断与鉴别诊断内科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。AKI诊断步骤尿液检查肾前性氮质血症缺血性急性肾损伤尿比重1.0181.012尿渗透压[mOsm/（kg·H2O）]500250尿钠（mmol/L）1020尿肌酐/血清肌酐4020血尿素氮（mg/dl）/血清肌酐（mg/dl）2010-15钠排泄分数肾衰指数尿沉渣1%1透明管型1%1棕色颗粒管型急性肾损伤时尿液诊断指标诊断与鉴别诊断内科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。2.。3.。4.与肾后性AKI鉴别：多见于既往有泌尿系结石、盆腔脏器肿瘤或手术史病人，超声显像等影像学检查可资鉴别与肾小球或肾脏微血管疾病鉴别：临床表现为肾炎综合征或肾病综合征，应尽早肾活检病理检查，以明确诊断与AIN鉴别•主要依据AIN病因及临床表现，如药物过敏或感染史、明显肾区疼痛等•本病与ATN鉴别有时困难，应尽早肾活检病理检查，以明确诊断与双侧急性肾静脉血栓形成和双侧肾动脉栓塞鉴别：肾血管影像学检查有助于确诊AKI诊断步骤注：肾活检是AKI鉴别诊断重要手段诊断与鉴别诊断内科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。治疗、预后和预防总体治疗原则尽早识别并纠正可逆病因，及时采取干预措施避免肾脏受到进一步损伤，维持水、电解质和酸碱平衡，适当营养支持，积极防治并发症，适时进行肾脏替代治疗针对病因早期预防早期治疗适时肾脏替代治疗一级预防二级预防内科学（第9版）配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。早期病因干预治疗纠正可逆性病因、扩容、改善低蛋白血症、降低后负荷、停用影响肾灌注药物、调节外周血管阻力等继发于肾小球肾炎、小血管炎的AKI，应用糖皮质激素和（或）免疫抑制剂治疗临床上怀疑AIN时，需明确并停用可疑药物，确诊AIN后给予糖皮质激素治疗肾后性AKI应尽早解除尿路梗阻，如导尿、放置输尿管支架或行经皮肾盂造瘘术内科学（第9版）治疗、预后和预防配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。营养支持治疗每日总能量摄入为20～30kcal/（kg·d）优先通过胃肠道提供营养，不能口服者需静脉营养酌情限制水分、钠盐和钾盐摄入营养支持总量与成分要根据临床情况增减根据每日出入液量和体重变化，计算每日补液量，每日大致进液量可按前一日尿量加500ml计算，肾脏替代治疗时补液量可适当放宽内科学（第9版）治疗、预后和预防配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。并发症治疗高钾血症：AKI的主要死因之一，当血钾6mmol/L或心电图有高钾表现或有神经、肌肉症状时需紧急处理停用一切含钾药物和（或）食物•对抗钾离子心肌毒性：10%葡萄糖酸钙稀释后静推•转移钾至细胞内（葡萄糖+胰岛素），伴代谢性酸中毒者补充碱剂•清除钾：离子交换树脂、利尿剂、急症透析内科学（第9版）治疗、预后和预防配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。并发症治疗代谢性酸中毒•5%碳酸氢钠125～250ml静滴•对于严重酸中毒病人，纠酸的同时紧急透析治疗心力衰竭•药物：扩血管为主，对利尿剂反应较差，且易发生洋地黄中毒•透析超滤脱水对纠正容量过负荷最为有效感染•尽早使用抗生素，根据细菌培养和药敏试验用药，并按肌酐清除率调整用药剂量内科学（第9版）治疗、预后和预防配套题库请下载医学猫APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。肾脏替代治疗腹膜透析（PeritonealDialysis，P