79普外科-急性化脓性腹膜炎

急性化脓性腹膜炎AcuteSuppuativePeritonitis一、腹膜的解剖生理概要（一）解剖腹膜（Peritoneum）是一层相互连续的很薄的浆膜.分脏层和壁层.脏腹膜（VisceralPeritoneum）—覆盖内脏表面,受内脏神经(植物N)支配.对疼痛不敏感定位差,对牵拉膨胀敏感.壁腹膜（Parietalperitoneum）—覆盖于腹壁盆腔内面.受躯体神经(周围N)支配,对疼痛敏感定位准确.腹腔:大腹腔---壁层和脏层腹膜之间腔隙.图1腹膜解剖模式（引于《人体解剖彩色图谱》人民卫生出版社）小腹腔—胃和小网膜后方胰腺前方之间腔隙.经小网膜孔与大腹腔相通.图2（引自瑞金教学网站）图3（引于《人体解剖彩色图谱》人民卫生出版社）网膜(Omentum):大网膜(Greateromentum)—连接胃与横结肠悬垂于小肠前,又称胃结肠韧带.小网膜（Lesseromentum）–连接肝胃十二指肠的腹膜.血管:动脉—肋间动脉和腹主动脉分支.静脉回流入门静脉和下腔静脉.腹膜理化特点：扁平间皮细胞、基底膜、浆膜下层、结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维。皱襞多，面积1.7~2m2双向半透性膜正常渗出：淋巴细胞、巨嗜细胞和脱落上皮细胞。（二）生理功能:分泌功能—每日约分泌150ml液体润滑内脏.当受刺激时分泌增多.吸收功能—有强大的吸收作用可吸收积液,血液,空气.上腹大于下腹.防御功能—渗出液中含大量吞噬细胞吞噬侵入的细菌异物.修复功能—当腹膜受损时,纤维蛋白渗出沉积形成粘连,防止感染扩散并修复受损组织.但广泛粘连易引起肠梗阻.二.概述(一).定义急性化脓性腹膜炎(acutesuppurativeperitonitis)是一种常见的急腹症。是由细菌、化学、物理损伤引起的腹膜急性炎症。(二).分类1.按病因分类细菌性(Bacterialperitonitis)非细菌性（Non-bacterialperitonitis）2.按临床经过分类：急性腹膜炎（Acuteperitonitis）亚急性腹膜炎（Sub-acuteperitonitis）慢性腹膜炎（Chronicperitonitis）3.按发病机制分类原发性腹膜炎(Primaryperitonitis):继发性腹膜炎(Secondaryperitonitis):4.按范围分类局限性(Localizedperitonitis)弥漫性(Generalperitonitis)三、急性弥漫性腹膜炎指急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔。图4（引自瑞金教学网站）（一）病因1.继发性腹膜炎（secondaryperitonitis)常见的原因：腹腔内器官穿孔、损伤引起的腹壁或内脏破裂、腹内脏器炎症扩散、腹部手术污染腹腔等。细菌主要是胃肠道内的常驻菌群：大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。一般都是混合性感染，毒性剧烈。图5继发性腹膜炎常见原因2.原发性腹膜炎（primaryperitonitis)又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。主要致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。细菌进入腹腔的途径血行播散：多见于婴儿和儿童。上行性感染：发生于女性。直接扩散：泌尿系感染。透壁性感染：机体抵抗力降低时多见。（二）病理生理细菌、胃肠内容物→腹膜充血水肿→大量浆液性渗出→脓液决定因素：病人全身和局部的防御能力污染细菌的性质、数量和时间炎症介质、细胞因子等作用体液丢失、酸碱平衡失调结果：痊愈局限→脓肿、肠粘连扩散→休克→多器官功能衰竭→死亡腹膜水肿、渗液纤维蛋白增多急性腹膜炎呕吐、肠麻痹肠内积液毒素吸收细胞外液减少肺交换↓抗利尿激素↑尿量↓心排量↓组织缺氧休克代谢性酸中毒周围血管收缩死亡病理生理（三）临床表现1.症状腹痛(abdominalpain)—持续性剧痛其程度与病变性质轻重和病人对疼痛的敏感度有关.恶心、呕吐(nauseaandvomiting)—早期为反射性呕吐，后期为麻痹性肠梗阻所致。发热(fever)休克(shock)全身反应(generalreaction)—表情痛苦、烦燥不安、呼吸脉搏增快、血压下降、酸中毒、休克。2.体征一般情况急性病容屈曲体位发热脉搏增快感染中毒表现：高热脉速呼吸浅快大汗脉细速血压下降神志不清腹部体征：望：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。触：压痛和反跳痛是腹膜炎的主要标志。腹肌紧张。叩：鼓音——胃肠胀气肝浊音界缩小或消失——穿孔腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。听：肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失。直肠指检：直肠前窝饱满及触痛。(四).辅助检查1.血液分析：白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体反应能力低下的病人，仅中性粒细胞比例增高。2.腹部立位平片：小肠普遍胀气，并有多个小液平面的肠麻痹征象。胃肠穿孔时可见膈下游离气体。3.B超：腹内有不等量的液体。4.CT：估计腹腔渗液量，腹腔内实质脏器病变。5.阴道检查或后穹隆穿刺。6.腹腔诊断性穿刺（Abdominocentesis）。腹腔诊断性穿刺可以通过穿刺液的性质判断病因：草绿色透明---结核黄色浑浊含胆汁食物残渣---上消化道穿孔血性淀粉酶高---急性坏死性胰腺炎脓性略臭---急性阑尾炎脓性恶臭---绞窄性肠梗阻不凝血---腹腔实质脏器破裂出血（五）．诊断1.有无腹膜炎存在病史体征白细胞计数及分类腹部X线检查B超检查。腹腔穿刺后穹隆穿刺检查。2.性质继发性:病变局限于腹部—腹痛先局限后弥漫,逐渐加重.先腹痛后发热.腹穿液细菌涂片可查出G-大肠杆菌为主的细菌。原发性:先有上感或其他感染病史,先发热后腹痛,腹穿细菌涂片可查见以溶血性链球菌为主的细菌。1.非手术治疗适应证:病情轻，病程长超过24小时，腹部体征已有减轻或有减轻趋势者。方法：体位禁食、胃肠减压纠正水电解之紊乱。防治感染：选用广谱抗生素，然后，根据细菌培养出的菌种及药敏结果选用抗生素。（六）治疗2.手术治疗适应证：非手术治疗6~8小时后不缓解反而加重者。腹腔内原发病严重。腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。腹膜炎病因不明，无局限趋势。手术治疗要点：完善术前准备处理原发病灶彻底清理腹腔充分腹腔引流积极术后处理腹腔脓肿（abdominalabscess）脓液在腹腔内积聚，由肠襻、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离，从而形成腹腔脓肿。分类膈下脓肿（subphrenicabscess)盆腔脓肿(pelvicabscess)肠间脓肿(interloopabscess)一、膈下脓肿脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下，横结肠及其系膜的间隙内者，通称膈下脓肿。（一）病理生理：平卧时膈下部位最低，脓液易积聚于此。细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达膈下。图6膈下间隙（引自瑞金教学网站）图7腹腔脓肿好发部位（二）临床表现1.全身症状：发热。脉率增快。乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦。2.局部症状：脓肿部位可有持续钝痛，深呼吸时加重。脓肿位于肝下后方可有肾区痛，有时牵涉到肩、颈部。刺激膈肌引起呃逆。3.体征上腹部深压痛局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高患侧肺底部呼吸音减弱或消失肝浊音界扩大—右膈下脓肿（三）诊断病史：急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症经治疗好转后，或腹部手术数日后出现发热、腹痛者。X线透视：患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或消失，肋膈角模糊，积液。。B超检查：可发现液性平段及脓肿的部位和大小。CT检查：定位可靠，可以看出脓肿与周围脏器的关系。在B超或X线指引下行诊断性穿刺CTscanB-ultrasound图8（四）治疗1.经皮穿刺插管引流术与体壁接近的、局限的单房脓肿。（优点：创伤小、可局麻、引流效果好、不污染游离腹腔）2.切开引流术切口选择要适当（B超、CT定位）经前腹壁肋缘下切口：适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。经后腰部切口：适用于肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。图9图10（引自瑞金教学网站）CT引导下细针穿刺抽脓置管图11经后腰部切口引流肝下（右）脓肿皮肤切口位置图12经后腰部切口引流肝下（右）术者示指插入腹膜后直向脓肿二、盆腔脓肿（一）临床特点：盆腔位置最低，脓液易积聚盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力低，全身中毒症状轻。急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又升高。典型的直肠或膀胱刺激症状。B-ultrasoundCTscan图13（二）治疗非手术治疗：中小脓肿，可应用抗生素，辅以热水坐浴温热水灌肠物理透热疗法。手术治疗：保守治疗无效或脓肿较大者。1.穿刺抽脓2.切开引流（已婚妇女可经后穹隆穿刺后切开）图14穿刺抽脓图15扩大切口充分引流三、肠间脓肿指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。可单发，可多发，可出现粘连性肠梗阻。病人出现化脓感染的症状，并有腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块。脓肿破溃入肠管或膀胱形成内瘘，脓液随大小便排出。非手术治疗无效或肠梗阻时，考虑剖腹探查，并行引流术。END结束