69内科-腹部损伤 (2)

腹部损伤AbdominalInjury腹部损伤第1节概述第2节常见内脏损伤的特征及处理病例分析题第1节概述腹部损伤的分类开放性闭合性穿透伤（多伴内脏损伤）非穿透伤（偶伴内脏损伤）是否有腹膜破损腹部损伤(abdominalinjury)在平时和战时都较多见，其发病率在平时约占各种损伤的0.4%～1.8%。病因刀刺、枪弹、弹片开放性损伤，坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢闭合性损伤常见受损内脏在开放性损伤中依次是肝、小肠、胃、结肠、大血管等。在闭合性损伤中依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤发生率较低。病因腹部损伤的严重程度外在因素内在因素暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等解剖特点、内脏原有病理情况和功能状态等主要病理变化是腹腔内出血和腹膜炎。实质器官，如肝、脾、胰、肾等，或大血管损伤：腹腔内（或腹膜后）出血，包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。腹痛一般并不严重，腹膜刺激征也并不剧烈；但肝破裂伴有较大肝内胆管断裂时，因有胆汁沾染腹膜可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。胰腺损伤若伴有胰管断裂，胰液溢入腹腔可对腹膜产生强烈刺激。体征最明显处一般即是损伤所在。肩部放射痛提示肝（右）或脾（左）的损伤，在头低位数分钟后尤为明显。肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血可表现为腹部肿块。移动性浊音虽然是内出血的有力证据，却是晚期体征，对早期诊断帮助不大。肾脏损伤时可出现血尿。临床表现空腔脏器，如胃肠道、胆道、膀胱等破裂：弥漫性腹膜炎。除胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕血等）及稍后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是有腹膜刺激征，其程度因空腔器官内容物不同而异。通常胃液、胆汁、胰液对腹膜刺激最强，肠液次之，血液最轻;伤者有时可有气腹征，尔后可因肠麻痹而出现腹胀;严重时可发生感染性休克。腹膜后十二指肠破裂的病人有时可出现睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等。空腔脏器破裂处也可有某种程度的出血，但出血量一般不大，除非邻近大血管有合并损伤。如果两类脏器同时破裂，则出血性表现和腹膜炎可以同时存在。临床表现开放性损伤？诊断闭合性损伤？第1节概述开放性损伤的诊断要慎重考虑是否为穿透伤？穿透伤诊断还应注意：①穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴；②有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但并不排除内脏损伤的可能；③穿透伤的入、出口与伤道不一定呈直线，因受伤瞬间的姿位与检查时可能不同，低速或已减速投射物可能遇到阻力大的组织而转向；④伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。闭合性损伤诊断遇有困难怎么办是否有多发性损伤什么脏器受到损伤有无内脏损伤1.有无内脏损伤多数伤者借临床表现可确定内脏是否受损，但仍有不少伤者的诊断并不容易。为了防止漏诊，必须做到：闭合性损伤1详细了解受伤史2重视全身情况的观察3全面而有重点的体格检查4进行必要的化验通过以上检查，如发现下列情况之一，应考虑有腹内脏器损伤：①早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；②有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；③有明显腹膜刺激征者；④有气腹表现者；⑤腹部出现移动性浊音者；⑥有便血、呕血或尿血者；⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。另外，在多发性损伤时，即使病人没有提供明确的腹痛症状，凡全身情况不好而难以用腹部以外部位创伤来解释者，都应想到腹内脏器损伤的可能。闭合性损伤闭合性损伤2.什么脏器受到损伤应先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器。以下各项表现对于确定哪一类脏器破裂有一定价值：①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠；②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤；③有膈面腹膜刺激表现者，提示上腹脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂为多见；④有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能；⑤有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。闭合性损伤3.是否有多发性损伤各种多发损伤可能有以下几种情况：①腹内某一脏器有多处破裂；②腹内有一个以上脏器受到损伤；③除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤；④腹部以外损伤累及腹内脏器。不论是哪一种情况，在诊断和治疗中，都应注意避免漏诊，否则必将导致严重后果。提高警惕和诊治中的全局观点是避免这种错误的关键。闭合性损伤4.诊断遇有困难怎么办?以上检查和分析未能明确诊断时，可采取以下措施：（1）进行其它辅助检查1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术2）X线检查3）B超检查4）CT检查5）其它检查（2）进行严密观察（3）剖腹探查4.诊断遇有困难怎么办?(1)进行其它辅助检查1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术诊断性腹腔穿刺术:①抽到液体后，应观察其性状（血液、胃肠内容物、混浊腹水、胆汁或尿液），借以推断哪类脏器受损。②肉眼观察不能肯定所得液体的性质时，还应在显微镜下进行观察，必要时可作涂片检查。③疑有胰腺损伤时，可测定其淀粉酶含量。④如果抽到不凝血，提示系实质性器官破裂所致内出血，因腹膜的去纤维作用而使血液不凝。⑤如抽出的血液迅速凝固，多系穿刺针误刺血管或血肿所致。⑥少数情况可因穿刺针管被大网膜堵塞或腹内液体并未流至穿刺区而抽不到液体。⑦抽不到液体并不完全排除内脏损伤的可能，应继续严密观察，必要时可变换部位或间隔一段时间重复穿刺，或改行腹腔灌洗术。4.诊断遇有困难怎么办?(1)进行其它辅助检查1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术诊断性腹腔灌洗术:对腹内少量出血者比一般诊断性穿刺术更为可靠，有利于早期诊断并提高确诊率。检查结果符合以下任何一项，即属阳性：①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液；②显微镜下红细胞计数超过100×109/L或白细胞计数超过0.5×109/L；③淀粉酶超过100Somogyi单位；④灌洗液中发现细菌。优点：不仅阳性率高，且有在床旁进行而不必搬动伤者的优点，对伤情较重者尤为适用。禁忌证：严重腹内胀气，大月份妊娠，因既往手术或炎症造成的腹腔内广泛粘连以及躁动不能合作者诊断性腹腔灌洗是一项很敏感的检查，假阴性结果少。有10％以上的阳性者经剖腹证实其实并不需要手术，不宜把灌洗阳性作为剖腹探查的绝对指征，而应全面检查，慎重考虑再作出决定。2）X线检查最常用的是胸片及平卧位腹平片。胃或肠管破裂：腹腔游离气体，表现为膈下新月形阴影；腹膜后十二指肠或结直肠穿孔：腹膜后积气（可有典型的花斑状阴影）；腹腔内有大量积血：小肠多浮动到腹部中央（仰卧位），肠间隙增大，充气的左、右结肠可与腹膜脂肪线分离；腹膜后血肿：腰大肌影消失。脾破裂：胃右移、横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹（脾胃韧带内血肿）；肝破裂：右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折；左侧膈疝：胃泡或肠管突入胸腔。3）B超检查主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤，能根据脏器的形状和大小提示损伤的有无、部位和程度，以及周围积血、积液情况。4）CT检查对实质脏器损伤及其范围程度有重要的诊断价值。假阳性率低，假阴性率约7%～14％。对肠管损伤，CT检查的价值不大，但若同时注入造影剂，CT对十二指肠破裂的诊断很有帮助。血管造影剂增强的CT能鉴别有无活动出血并显示出血部位。CT示：中央型肝破裂引起的位于Ⅵ、Ⅶ段的巨大血肿5）其他检查选择性血管造影：可疑肝、脾、胰、肾、十二指肠等脏器损伤，但上述方法未能证实者。实质性器官破裂时，动脉像的造影剂外漏、实质像的血管缺如及静脉像的早期充盈。MRI：对血管损伤和某些特殊部位的血肿如十二指肠壁间血肿有较高的诊断价值，MRCP尤其实用于胆道损伤的诊断。诊断性腹腔镜检查：主要用于临床难以确诊时，其诊断价值不亚于剖腹探查术，而创伤性比剖腹探查小得多。（2）进行严密观察观察的内容应包括：①每15～30分钟测定一次脉率、呼吸和血压；②每30分钟检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征程度和范围的改变；③每30～60分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和红细胞压积，了解是否有所下降，并复查白细胞数是否上升；④必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术。观察期间应做到：①不随便搬动伤者，以免加重伤情；②不注射止痛剂，以免掩盖伤情；③不给饮食，以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔污染。为了给可能需要进行的手术治疗创造条件，观察期间还应进行以下处理:①积极补充血容量，并防治休克；②注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染；③疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减压。观察期中，剖腹探查指证：①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大；②肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀；③全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升；④膈下有游离气体表现；⑤红细胞计数进行性下降；⑥血压由稳定转为不稳定甚至下降；⑦腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物；⑧胃肠出血；⑨积极救治休克而情况不见好转或继续恶化。(3)剖腹探查处理损伤控制性手术DCS另有伴发损伤休克的处理麻醉的选择切口的选择腹腔内出血腹腔脏器探查放置引流脏器脱出第1节概述第1节概述穿透性损伤如伴腹内脏器或组织自腹壁伤口突出，可用消毒碗覆盖保护，切勿在毫无准备的情况下强行回纳。这样不仅达不到回纳的目的，反可加重腹腔污染。回纳应在手术室经麻醉后进行。脏器脱出：第1节概述全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤。最危急的病例，首先要积极地进行心肺复苏，其中解除气道梗阻是其重要的一环。其次要迅速控制明显的外出血，处理开放性气胸或张力性气胸，尽快恢复循环血容量，控制休克和进展迅速的颅脑外伤。如无上述情况，腹部创伤的救治应放在优先地位。腹内脏器损伤中实质脏器损伤可发生威胁生命的大出血，故比空腔脏器损伤更为紧急。腹部以外另有伴发损伤第1节概述已发生休克的内出血者要积极抢救，力争收缩压升至90mmHg以上后进行手术。在积极的抗休克下仍未能纠正，提示腹内有进行性大出血，则当机立断，在抗休克的同时，迅速剖腹止血。空腔脏器破裂者，休克发生较晚，多属失液造成的低血容量休克，一般应在纠正休克的前提下进行手术。伴有感染性休克因素而不易纠正者，也可在抗休克的同时进行手术。对空腔脏器破裂者应用足量抗生素当属必要。休克的处理：第1节概述气管内麻醉比较理想，既能保证麻醉效果，又能根据需要供氧，并防止手术中发生误吸。麻醉选择胸部有穿透伤者，无论是否有血胸或气胸，麻醉前均应先做患侧胸腔闭式引流，否则在正压呼吸时可发生危险的张力性气胸。第1节概述不仅要保证满足彻底探查腹腔内所有部位的需要，还应能快速切开和缝合，且创伤较小。常用正中切口，进腹迅速，出血少，可根据需要向上下延长，或向侧方添加切口甚至进入胸腔。腹部有开放伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔，以免伤口愈合不良、裂开和内脏脱出。切口选择第1节概述开腹后应立即吸出积血，清除凝血块，迅速查明来源，加以控制。肝、脾、肠系膜和腹膜后的胰、肾是常见的出血来源。决定探查顺序时可以参考两点：①术前根据受伤史和体征最怀疑哪个脏器受伤，就先探查哪个脏器；②凝血块集中处一般即是出血部位。若有猛烈出血，一时无法判明其来源而失血危及生命时，可用手指压迫主动脉穿过膈肌处，暂时控制出血，争得时间补充血容量后，再查明原因止血。腹腔内出血的处理第1节概述如属必要，最后还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段。腹腔脏器探查肝、脾等实质性器官十二指肠球部、空肠、回肠、大肠以及其系膜胃盆腔脏器显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺第1节概述探查中发现出血性损伤，应随时进行止血；发现肠管穿孔，可用肠钳夹住防止更多肠内容物漏出，继续探查，最后进行修补。也可根据切开腹膜时所见决定探查顺序，如见到食物残渣应先探查上消化道，见到粪便先探查下消化道，见到胆汁先探查肝外胆道及十二指肠等。纤维蛋白沉积最多或网膜包裹处往往是穿孔部位所在。原则上是先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤；对于穿破性损伤，应先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤。腹腔脏器探查第1节概述下列情况应放置引流：①肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者；②空腔脏器修补缝合后有可能发生溢漏者；③有较大裸露创面继续渗出者；④局部已形成脓肿者。术后只需