64内分泌科-甲状腺和乳腺疾病的外科治疗

甲状腺和乳腺疾病的外科治疗surgicaltreatmentofthyroidandbreastdiseases中南大学湘雅二医院普外科陈干农甲状腺疾病的外科治疗（一）甲状腺大体解剖和功能甲状腺的位置:甲状腺的血运:甲状腺与神经的关系:甲状腺的功能与调节：（二）单纯性甲状腺肿病因：碘缺乏；需求量增加；合成与分泌障碍。临床表现：为不同程度的甲状腺增大和压迫症状。功能正常。诊断：病史、临床表现和辅助检查。治疗：生理性：多食含碘食物。20岁以下：小剂量甲状腺素。（二）单纯性甲状腺肿有以下情况需行甲状腺大部分切除术：压迫症状。胸骨后甲状腺肿巨大甲状腺肿影响工作和生活者继发甲亢怀疑有恶变者（三）甲状腺功能亢进分类：原发性；继发性；高功能腺瘤。病因：原发性甲亢，原因不明。因在患者血清中发现LATS、TSI自身抗体，而确定它是一种自身免疫性疾病。诊断：根据临床表现和辅助检查明确。（三）甲状腺功能亢进临床表现：高代谢综合征：如怕热多汗，皮肤湿润等。神经系统：易激动、烦躁多滤，手有震颤。心血管系统：心悸、气促，心动过速、脉压差大。消化系统：主要表现为食多消瘦。运动系统：肢体近端肌萎缩，周期性麻痹，低血钾。内分泌失调：如月经紊乱等。甲状腺肿大：眼球突出：辅助检查：主要有血清甲状腺素的测定、基础代谢率的测定、甲状腺摄131I率的测定。（三）甲状腺功能亢进的治疗手术禁忌征：青少年甲亢。症状较轻者。不能耐受手术者；手术前准备：药物准备。术前检查。（三）甲状腺功能亢进的治疗手术并发征：术后呼吸困难和窒息喉返神经损伤喉上神经损伤手足抽搐甲亢危象甲低甲亢危象病因：与术前准备不足，甲亢未控制好及手术刺激有关。因甲状腺素过量释放—爆发性肾上腺素能兴奋。临床表现：高热，脉快，烦躁不安，大汗，水泻，呕吐。治疗：口服碘，激素，肾上腺能阻滞剂，镇静，降温，补充能量和吸氧，强心。（三）甲状腺功能亢进的治疗亚急性甲状腺炎病理：多见于30—40岁女性，常发于上感后。病毒破坏滤泡---胶体外渗—异物反应，细胞浸润--形成巨细胞肉牙肿。临床表现：上感后甲状腺突然肿大，发硬，疼痛，吞咽困难等诊断：病史，体查，辅助检查。治疗：甲状腺素制剂，疗程1—2月慢性淋巴细胞性甲状腺炎病理：自身免疫性疾病。腺体被大量的淋巴细胞，浆细胞和纤维化代替。功能减退。临床表现：弥漫肿大，对称，光滑，可有压迫症状。功能减退。诊断：临床所见；BMR低，摄碘下降，TGA,MCA增高等。治疗：口服甲状腺制剂，部分手术治疗。甲状腺瘤分类：滤泡状和乳头状，滤泡状多见。临床表现：颈部圆型或卵圆型肿块，多单发，光滑，无疼痛和压痛，无任何症状。可以囊内出血。鉴别诊断：与结节性甲状腺肿鉴别。1：非流行区域；2：数年保持单发，后者否。3：前者有完整包膜，后者无完整包膜。治疗：因可引起甲亢（20%）和癌变（10%）故应手术治疗。（四）甲状腺癌分类：乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌和髓样癌；临床表现：甲状腺内质硬、不平整、固定的肿块。晚期有压迫和侵犯其它器官的症状。治疗：手术切除是治疗除未分化癌以外的各类甲癌的主要治疗方式。甲状腺结节的诊断和处理原则病史：儿童，男性单个，短期发展快考虑恶性。体查：数目，肿瘤特征，颈淋巴结是否大。核素扫描：单个冷结节恶性较大，温结节多为良性，热结节几乎是良性。处理原则：1；对多发结节先观察治疗再手术；2；单发结节手术治疗；3；手术中病检。乳腺疾病的外科治疗乳腺的解剖概要乳腺的组成和基本单位乳房的淋巴引流腋区淋巴结的分组急性乳腺炎病因：乳汁淤积，细菌入侵临床表现：红、肿、疼痛，发热。治疗原则：消除感染，排空乳汁乳腺纤维瘤病因：小叶内纤维细胞对雌激素敏感性异常增高。临床表现：青年女性，多单发，肿瘤光滑，活动度好，无明显症状。治疗：手术治疗是唯一的方法（有肉瘤变的可能）乳管内乳头状瘤临床表现：特点是乳头溢液，多为血性。75%发生在近乳头的壶腹部。乳管镜检查有助于诊断。治疗以手术治疗为主。（四）乳腺癌病因：病因不明，可能与以下因素有关：雌酮和雌二醇；良性病变的不典型增生；营养过剩、肥胖、高脂饮食加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激。（五）乳腺癌的病理类型非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌早期浸润性癌：上述两种癌的早期浸润浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌、鳞癌、粘液腺癌等浸润性非特殊癌：小叶癌、导管癌、单纯癌、硬癌、腺癌等。其它罕见癌（六）乳腺癌的转移途径局部扩展：侵犯Cooper韧带和皮肤淋巴转移：主要至腋区和胸骨旁淋巴结血运转移：（七）乳腺癌的临床表现早期：无痛、单发的小肿块。质地硬，表面不光滑，与周围组织分界不清，活动度差。进展阶段：随肿瘤的增大，出现“酒窝征”、乳头移位、乳头内陷、皮肤“桔皮样”外观。晚期：固定于胸壁，皮肤出现结节并融合、皮肤溃疡。乳房皮肤凹陷（“酒窝征”dimplesign）桔皮样外观orangepeelappearance左右不对称,乳头不在同一水平面asymmetry,nippleleveldiff.特殊类型的乳腺癌specialtypesofbreastcancer炎性乳腺癌inflammatorybreastcarcinoma，IBC局部皮肤呈炎症性改变，并迅速扩展至乳腺大部分皮肤，酷似急性乳腺炎acutemastitis，临床均以乳房急性炎症就诊，转移复发率高，抗炎治疗无效，发展快、病程短、预后差，治疗上以综合治疗为主。炎性乳腺癌inflammatorybreastcarcinoma乳头湿疹样乳腺癌Pagetdisease乳头湿疹样乳腺癌Pagetdisease，又称“佩吉特病”。初起乳头有瘙痒、烧灼感，以后出现乳头和乳晕的皮肤湿疹样改变，进而出现溃疡和肿块等，易与乳头湿疹和接触性皮炎混淆，治疗上首选手术切除。乳头湿疹样乳腺癌Pagetdisease（八）乳腺癌的诊断主要通过病史和临床检查作出。临床检查包括体格检查和辅助检查（如钼靶照片、干板照相、超声检查、组织穿刺活检等）。并与其它病变，如纤维瘤、囊性增生病、乳腺结核、浆细胞性乳腺炎等鉴别。完整的诊断应包括病理类型和国际(TNM)分期。（九）乳腺癌的治疗手术治疗是主要方法。适应征：国际TNM分期О、Ⅰ、Ⅱ和部分Ⅲ者。禁忌征：有远处转移、全身情况差、主要器官有严重病变、年老体弱不能耐受手术者。手术方法：乳癌根治术(radicalmastectomy)、扩大根治术(extensiveradicalmastectomy)、改良根治术(modifiedmastectomy)、全乳切除术(totalmastectomy)、保留乳房的乳癌切除术(lumpectomyandaxillarydissection)。（十）乳腺癌的治疗化疗(chemotherapy)：术后化疗能达到术后杀灭亚临床型转移灶的目的，改善生存率。术前化疗，可使肿瘤缩小，达到能切除的目的。常用方法有CMF和CAF内分泌治疗：三苯氧胺(tamoxifen)。放疗(radiotherapy)：杀灭局部残留的癌细胞。是保乳手术后的重要组成部分，对Ⅱ期以后的病例可降低局部复发率。