58脑外科-颅脑损伤

颅脑损伤(Craniocerebraltrauma)中南大学湘雅二医院喻孟强副教授1.头皮损伤1.1头皮血肿(scalphematoma)多因钝器伤所致皮下血肿体积小帽状腱膜下血肿蔓延至全头部骨膜下血肿局限于某一颅骨范围之内(以骨缝为界)较小的头皮血肿1-2W自行吸收，巨大者需4-6W才吸收，可局部适当加压包扎，一般不穿刺抽吸，应着重考虑到颅骨损伤甚至脑损伤的可能。1.2头皮裂伤(scalplaceration)锐器或钝器伤所致压迫止血、清创缝合着重检查伤口深处有无骨折或碎骨片，若发现有CSF或脑组织外溢，应按开放性脑损伤处理，头皮血供丰富清创缝合时限允许放宽至24h。1.3头皮撕脱伤(scalpavulsion)发辫受机械力牵扯→大块头皮自帽状腱膜下或连同颅骨骨膜被撕脱→失血性疼痛性休克。压迫止血、防治休克，清创、抗感染前提下，行中厚皮片植皮术，骨膜撕脱者，需在颅骨外板多处钻孔至板障，然后植皮，条件允许时应采用显微外科技术行小血管吻合，头皮原位缝合。2.颅骨损伤(skullfracture)颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变颅盖骨折(fractureofskullVault)分类：按部位颅底骨折(fractureofskullbase)开放性骨折(openfracture)按是否与外界相通闭合性骨折(closedfracture)线形骨折(linearfracture)按形态凹陷性骨折(depressedfracture)2.1颅底骨折颅底解剖(Anatomyofskullbase)颅前窝骨折(fractureofanteriorfossa)累及眶顶和筛骨，可有鼻出血，眶周广泛淤血斑征(“熊猫眼”)以及广泛球结膜下瘀血斑等表现。CSF鼻漏(rhinorrhea)I、II脑神经损伤颅中窝骨折(fractureofmiddlefossa)CSF鼻漏，CSF耳漏(otorrhea)II~VIII脑神经损伤颅前凹颅底骨折眶周广泛瘀血颅中凹颅底骨折耳后瘀血颅后窝骨折(fractureofposteriorfossa)累及颞骨岩部后外侧1-2日后出现乳突部皮下瘀斑(Battle征)，累及枕骨基底部，伤后数小时出现枕下部肿胀及皮下瘀血斑，枕骨大孔或岩尖后缘附近骨折可合并后组脑神经(IX~XII)损伤。诊断及定位主要依靠临床表现x-ray：可显示颅内积气，30%~50%能显示骨折线。CT：对眼眶及视神经管骨折诊断有益，且可了解有无脑损伤。颅底骨折本身无需特别治疗，着重于观察有无脑损伤及处理CSF漏，脑神经损伤，合并CSF漏时应预防颅内感染，不可堵塞与冲洗，不做腰穿，头高位卧位休息，抗炎1~2W自愈，1月手术修补硬脑膜，封闭瘘口，视力下降，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫，争取12h内视神经探查减压术。2.2凹陷性骨折好发于额、顶骨，切线位X线片+CT，掌握手术适应证。3.脑损伤(Braininjury)凹陷性、粉碎性骨折3.1闭合性脑损伤的机制开放性脑损伤(openbraininjury)：锐器或火器伤。闭合性脑损伤(closedbraininjury)：钝器伤或间接暴力。接触力惯性力冲击伤(impactlesion)对冲伤(contre-couplesion)3.2原发性脑损伤与继发性脑损伤原发性脑损伤(primarybraininjury)：暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡(cerebralconcussion)、脑挫裂伤(cerebralcontusionandlaceration)及原发性脑干损伤(primarybrainsteminjury)等。继发性脑损伤(secondarybraininjury)：受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿(brainedema)和颅内血肿(intracranialhematoma)。脑震荡一过性的脑功能障碍，主要症状是伤后半小时以内的意识障碍，逆行性遗忘(retrogradeaninesia)及神经系统检查无阳性体征，CSF中无RBC，CT(-)。弥散性轴索损伤(diffuseaxonalinjury)惯性力所致脑白质广泛性轴索损伤，病变分布于大脑半球，胼胝体、小脑或脑干，显微镜下所见为轴突断裂。主要表现为伤时立即出现的昏迷时间较长，累及脑干可有一侧或双侧瞳孔散大，CT、MRI显示多个点状或小片状出血灶。脑挫裂伤主要发生于大脑皮层，为脑组织挫伤与裂伤的总称，好发于额极，颞极及其底面，伴有外伤性蛛网膜下腔出血(traumaticSubarachnoidhemorrhagetSAH)，继发改变为脑水肿和颅内血肿。原发性脑干损伤伤时即出现昏迷(时间长、程度深)，瞳孔改变，肌张力增高，中枢性瘫痪，病理反射及去大脑强直，累及延髓时出现呼吸循环功能紊乱，MRI可了解伤灶部位和范围。下丘脑损伤(hypothalamusinjury)常与弥漫性脑损伤并存，主要表现为受伤早期的意识或睡眠障碍、高热或低温、尿崩症、水与电解质紊乱，消化道出血及急性肺水肿等。3.3颅内血肿(intracranialhematoma)硬膜外血肿(epiduralhematoma)与颅骨损伤有密切关系，出血来源：硬脑膜A、V窦或板障出血，常见于颞区。中间清醒期(Iucidinterval)。CT：颅骨内板和脑表面之间双凸镜形成弓形高密度增高影。硬膜下血肿急性硬膜下血肿(acutesubduralhematoma)出血来源：脑挫裂伤所致的皮层A或V破裂出血，脑内血肿穿破皮层流至硬脑膜下腔及桥V损伤出血。CT：高、等或混合密度的新月形或半月形影。慢性硬膜下血肿(chronicsubduralhematoma)好发于50岁以上人群，轻微头外伤或无外伤史，血肿有包膜、临床表现为：慢性颅内压增高症状，局灶症状和体征及脑萎缩脑供血不全症状如智力障碍、精神失常和记忆力减退等。CT：低密度新月形、半月形或双凸镜形影像，少数可呈高密度等密度或混杂密度。慢性硬膜下血肿机理慢性硬膜下血肿（双侧）脑内血肿(intracerebralhematoma)分浅部血肿与深部血肿。CT：脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内圆形或不规则形高密度血肿影。脑室内出血与血肿(traumaticintraventricularhemorrhageandhematoma)，邻近脑室的脑内血肿破入脑室或室管膜下V破裂出血，血肿堵塞CSF循环通路致脑积水，脑室受血液刺激引起高热反应。CT：脑室扩大，高密度凝血块影或血液与CSF混合的中等密度影。迟发性外伤性颅内血肿(delayedtraumaticintracranialhematoma)伤后首次CT检查时无血肿而以后的CT检查中发现了血肿或在原无血肿的部位发现了新的血肿，常见于伤后24小时内，CT动态观察。3.4开放性脑损伤与闭合性脑损伤的不同点：有创面，可有失血性休克，易致颅内感染，皮质功能区受损时症征较明显，外伤性癫痫发生率较高。分非火器伤和火器伤。X线片与CT。3.5脑损伤的处理3.5.1病情观察意识Glasgow昏迷评分瞳孔神经系体征生命体征其他3.5.2特殊监测CT动态监测ICP监测脑诱发电位3.5.3脑损伤的分级按伤情轻重：轻型、中型、重型。按Glasgow昏迷评分法13~15分轻度8~12分中度3~7分重度3.5.4急诊处理要求轻型中型重型留观留观或住院观察住院或重症监护CT检查(S.O.S)观察意识、瞳孔、生命体征等变化，对症处理，交待有迟发性颅内血肿可能留观或住院观察，CT检查、复查，严密观察，做好手术准备CT监测ICP监测严密观察，积极处理，有指征者尽早手术3.5.5昏迷病人的护理与治疗呼吸道；头位与体位；营养；尿潴留；促苏醒。3.5.6脑水肿的治疗脱水疗法激素过度换气3.5.7手术治疗开放性脑损伤尽早(6h内)清创缝合，应用抗生素前提下，72h内可行，术前仔细检查创口，分析X线片、CT片，估计伤情，彻底清创，争取缝合或修复硬脑膜。闭合性脑损伤颅内血肿手术指征重度脑挫裂伤合并脑水肿手术指征凡有指征者皆应及时手术，尽早解除脑受压。手术方式开颅血肿清除术：颅内血肿去骨瓣减压术：重度脑挫裂伤合并脑水肿钻孔探查术：条件限制术前未作CT。脑室引流术：脑室内出血或血肿。钻孔引流术：慢性硬膜下血肿。3.5.8对症治疗与并发症处理高热冰敷，冬眠疗法。躁动先找原因，再予镇静。SAH解热镇痛药对症处理，病情稳定后腰穿放血性CSF。外伤性癫痫，预防：苯妥英钠0.1tid。发作时：Valium10~20mgiv消化道出血：停激素，洛赛克，H2受体拮抗剂尿崩：垂体后叶素急性神经源性肺水肿，呼吸机辅助呼吸，强心，利尿等。