第28章 妇产科麻醉

配套题库请下载医学猫APP第二十八章妇产科麻醉北京协和医学院赵晶配套题库请下载医学猫APP重点难点重点：妊娠期母体生理改变产科手术的麻醉产科麻醉并发症及处理新生儿评估与复苏难点：麻醉药物对母体和胎儿的影响高危妊娠产科的麻醉配套题库请下载医学猫APP第一节麻醉药对母体和胎儿的影响配套题库请下载医学猫APP目录一、孕期母体生理变化二、麻醉药对母体和胎儿的影响三、胎盘屏障对麻醉药物的影响配套题库请下载医学猫APP心血管系统心输出量增加，妊娠末期可增加35%～40%妊早中期血管阻力下降仰卧位低血压综合征分娩时静脉回心血量和交感张力增加，心输出量增加一、孕期母体生理变化配套题库请下载医学猫APP呼吸系统解剖：膈肌上抬，气道黏膜毛细血管充血潮气量、分钟通气量、肺泡通气量均↑功能残气量（FRC）↓分娩时氧耗超过氧供，无氧代谢进行性↑，乳酸↑一、孕期母体生理变化配套题库请下载医学猫APP血液系统妊娠6周血浆容量↑，34周时增加达50%妊娠期生理性贫血妊娠和分娩期处于高凝状态，纤溶活动亦↑阴道分娩和早期产褥期失血量约600ml，剖宫产约1000ml消化系统胃-食管返流风险↑一、孕期母体生理变化配套题库请下载医学猫APP肌肉骨骼系统：腰背部疼痛神经系统MAC及局麻用量均↓硬膜外腔脑脊液容量↓内分泌和代谢甲状腺增大，T3和T4↑胰岛功能受抑制基础代谢率↑一、孕期母体生理变化配套题库请下载医学猫APP麻醉性镇痛药：均极易透过胎盘屏障哌替啶：胎儿娩出前1小时内或4小时以上使用促进宫缩吗啡：新生儿呼吸抑制，较少使用芬太尼：新生儿呼吸抑制，椎管内应用可用于分娩镇痛瑞芬太尼：迅速代谢，无蓄积曲马多：治疗剂量不抑制产程，不抑制呼吸二、麻醉药对母体和胎儿的影响配套题库请下载医学猫APP非巴比妥类镇静药地西泮：与胎儿血浆蛋白具有较强亲和力胆红素脑病新生儿抑制呈剂量相关性咪达唑仑：透过胎盘量及半衰期均少于地西泮剂量相关性呼吸抑制氟哌利多：主要用于先兆子痫和子痫病人体位性低血压二、麻醉药对母体和胎儿的影响配套题库请下载医学猫APP二、麻醉药对母体和胎儿的影响巴比妥类镇静药均可迅速通过胎盘硫喷妥钠：不抑制宫缩新生儿抑制与血药浓度无直接关系较少转移至脑大剂量时呼吸抑制（不超过7mg/kg）配套题库请下载医学猫APP全身麻醉药氯胺酮：增强宫缩（禁用于子宫破裂的孕妇）血压升高（妊高征或先兆子痫禁用）精神作用（精神病史禁用）返流误吸风险丙泊酚：常规剂量对母体和胎儿影响较小依托咪酯：仅用于需要维持血流动力学稳定的患者新生儿——过性皮质醇↓二、麻醉药对母体和胎儿的影响配套题库请下载医学猫APP全身麻醉药氧化亚氮：母体呼吸循环和宫缩↑浓度50%，不超过70%（新生儿抑制）恩氟烷、异氟烷：剂量相关性宫缩抑制子宫血液灌流↓七氟烷：对新生儿无明显抑制地氟烷：血流动力学影响较异氟烷小宫缩抑制强于异氟烷二、麻醉药对母体和胎儿的影响配套题库请下载医学猫APP肌肉松弛药琥珀胆碱：极少透过胎盘屏障非去极化肌松剂：不易透过胎盘屏障妊娠期时效较非孕期时延长二、麻醉药对母体和胎儿的影响配套题库请下载医学猫APP局部麻醉药均可透过胎盘，使新生儿肌张力↓透过胎盘的影响因素：蛋白结合度分子量脂溶度胎盘的分解代谢罗哌卡因因运动感觉分离作用常用于分娩镇痛二、麻醉药对母体和胎儿的影响配套题库请下载医学猫APP胎儿及新生儿药物代谢特点50%经过胎肝时被逐渐代谢其余从静脉导管经下腔静脉进入体循环肾功能发育不成熟，药物排泄能力差肝酶活性低于成人，药物消除半衰期延长三、胎盘屏障对麻醉药物的影响配套题库请下载医学猫APP第二节产科手术的麻醉配套题库请下载医学猫APP目录一、术前准备二、剖宫产手术的麻醉三、高危妊娠产科麻醉四、麻醉并发症及处理五、产科并发症及处理配套题库请下载医学猫APP术前评估病史采集：孕期产检保健情况，既往孕产史和手术麻醉史体格检查：拟行椎管内麻醉者，注意腰背部体检辅助检查：出凝血时间、血小板计数、血型、交叉配血对于高危产妇，麻醉医师、产科医师等多学科交流、沟通了解胎儿情况，有助于判断危急程度，指导麻醉决策一、术前准备配套题库请下载医学猫APP设备准备和监护检查麻醉机、氧气、吸引器、声门上通气装置，备好升压药物，常规开放16～18G针头的上肢静脉监护至少包括SpO2、ECG、NIBP一、术前准备配套题库请下载医学猫APP术前禁食产妇呕吐、返流误吸风险高择期剖宫产手术前严格禁食6～8小时，禁饮2小时原则上产妇均应作为饱胃者对待预防仰卧位低血压综合症产妇最好采用左侧倾斜30°体位该体位应尽量维持到胎儿取出、子宫压迫解除为止一、术前准备配套题库请下载医学猫APP椎管内麻醉对于大多数剖宫产手术，是首选方式脊麻优点：即刻起效、成功率高、麻醉效果确切、镇痛完全、下腹部肌肉松弛良好、局麻药中毒等不良反应发生率低、通过胎盘进入胎儿体内的药量少缺点：容易发生低血压，单次脊麻作用时间有限穿刺多选择L3-L4间隙，最常使用0.75%重比重布比卡因，有效时间为1.5～2h，增加局麻药量可升高阻滞平面，孕妇脊麻所需药量较小，布比卡因10mg甚至7.5mg即能产生完善的麻醉效果二、剖宫产手术的麻醉配套题库请下载医学猫APP椎管内麻醉硬膜外麻醉优点：低血压发生率和严重程度较低，麻醉平面易控制，对于时间可能较长的手术，首选硬膜外置管多次给药缺点：与脊麻相比，硬膜外麻醉起效较慢，阻滞失败和阻滞不完全发生率较高二、剖宫产手术的麻醉配套题库请下载医学猫APP椎管内麻醉硬膜外麻醉穿刺点多选L1-L2或L2-L3间隙、常用的药物有2％利多卡因、0.5%罗哌卡因，每次给药前均应回抽确认无血、无脑脊液，正式给药前先予1%～2%利多卡因3～5ml试验剂量，麻醉平面应达到T6～T8，用药剂量可比非孕妇减少约1/3二、剖宫产手术的麻醉配套题库请下载医学猫APP椎管内麻醉蛛网膜下腔与硬膜外腔联合麻醉（CSEA）综合优点：既有蛛网膜下腔麻醉起效迅、阻滞完善，又保留硬膜外置管，能随意延长麻醉时间，是目前剖宫产麻醉最常用的方法潜在问题：无法测试硬膜外腔导管是否进入蛛网膜下腔，经由硬膜外腔给药时局麻药可能通过硬脊膜扩散进入蛛网膜下腔二、剖宫产手术的麻醉配套题库请下载医学猫APP二、剖宫产手术的麻醉全身麻醉可能增加产妇和胎儿的并发症，一般不作为剖宫产麻醉的首选适应证：产妇大出血、凝血功能障碍、腰背部皮肤感染、胎儿生命危急、产妇拒绝椎管内麻醉、因精神障碍等原因无法配合手术相对禁忌证：恶性高热、困难气道，更适合选择椎管内麻醉配套题库请下载医学猫APP全身麻醉管理措施术前给予抑酸药；左侧倾斜30°体位准备好吸引器和困难气道工具诱导前充分去氮给氧；消毒铺巾准备完后才开始麻醉诱导选择起效快对母胎影响小的静脉麻醉药和肌松药压迫环状软骨直至确认气管导管位置、气囊充气为止胎儿取出后给予阿片类药物产妇清醒后拔管二、剖宫产手术的麻醉配套题库请下载医学猫APP三、高危妊娠产科麻醉高危妊娠（HighRiskPregnancy）定义：妊娠期存在的某些病理因素，可能危害孕产妇、胎儿、新生儿安全或导致难产配套题库请下载医学猫APP三、高危妊娠产科麻醉妊娠期高血压疾病的麻醉子痫前期的麻醉胎儿及胎盘娩出是唯一有效的治疗方法HELLP综合征：即溶血、肝酶升高和血小板减少综合征，重度子痫前期的一种特殊情况，表现为病情短时间内急剧恶化，产妇可出现DIC、胎盘早剥、急性肾衰竭、肺水肿、脑水肿、肝被膜下血肿，甚至导致产妇死亡配套题库请下载医学猫APP子痫前期的麻醉轻度子痫前期：麻醉与健康产妇无明显区别麻醉评估：气道检查、母体血流动力学、凝血功能、液体平衡方面临床条件允许，常选择椎管内麻醉全身麻醉指征：孕妇严重出血、持续胎心减速、严重血小板减少、凝血疾病及HELLP综合征全麻的三个挑战：①保证气道安全；②气管插管造成的高血压反应；③硫酸镁对神经肌肉传递和子宫张力的影响三、高危妊娠产科麻醉配套题库请下载医学猫APP子痫的麻醉及救治子痫：在妊娠期或产后新发的惊厥抽搐或不能解释的昏迷，伴有子痫前期的症状或体征治疗：目标是终止惊厥，建立有效气道，并预防严重并发症（如低氧血症和误吸）充分供氧，监测母亲的脉搏氧饱和度使用硫酸镁防止子痫患者再次惊厥严格控制液体摄入量，每小时不超过100ml，必要时使用药物控制血压三、高危妊娠产科麻醉配套题库请下载医学猫APP产前出血的麻醉前置胎盘的麻醉若产妇已有休克表现：全身麻醉是唯一安全的选择胎盘早剥的麻醉胎盘早剥是孕期发生DIC最常见的原因麻醉方式选择：取决于剖宫产紧急程度、母体血流动力学稳定性、是否凝血功能障碍子宫破裂的麻醉麻醉方法应选择：全身麻醉，并行有创血流动力学监测三、高危妊娠产科麻醉配套题库请下载医学猫APP妊娠合并心脏疾病的麻醉60%为先天性心脏病，12%为风湿性心脏瓣膜疾病一类椎管内麻醉后，全身血管阻力下降，心脏状况有所好转一类全身血管阻力降低后，心脏状况无法得到改善麻醉时避免血流动力学剧烈波动维持足够静脉回流血量谨慎地使用血管活性药物三、高危妊娠产科麻醉配套题库请下载医学猫APP妊娠合并其他疾病的麻醉肥胖产妇的麻醉肥胖孕妇常并存：高血压、冠心病、糖尿病等全面地评估患者的气道状况椎管内麻醉穿刺难度大全身麻醉做好困难气道准备，预防返流误吸脊柱畸形产妇的麻醉注意患者脊柱侧弯的严重程度及稳定性椎管内麻醉并发症的几率将增高建议实施全麻剖宫产三、高危妊娠产科麻醉配套题库请下载医学猫APP多胎妊娠的麻醉总肺活量和功能残气量下降明显，增加误吸风险，增加困难通气和插管的风险，血容量较单胎产妇增加500ml左右，更易发生仰卧位低血压综合征多选择剖宫产：硬膜外麻醉、腰麻或全身麻醉均可新生儿抑制的风险增加，做好新生儿复苏准备三、高危妊娠产科麻醉配套题库请下载医学猫APP低血压椎管内阻滞最常见的不良反应，表现为恶心呕吐最主要的原因：交感神经阻滞、体循环血管阻力降低，回心血量减少治疗：预防性静脉补液、子宫左倾移位，静脉应用麻黄素和去氧肾上腺素硬膜穿破后头痛机制：硬膜穿破，由于脑脊液外漏，颅内压降低四、麻醉并发症及处理配套题库请下载医学猫APP硬膜穿破后头痛临床表现：直立位加重，平卧位缓解，延迟12～48小时出现，70%患者在7日后缓解治疗：重点是减少脑脊液泄漏，恢复正常脑脊液压力，包括保守治疗和硬膜外腔充填法硬膜外血肿临床表现：严重背痛，肌无力及括约肌功能障碍，完全性截瘫预防措施：凝血障碍，接受抗凝治疗的患者避免椎管内麻醉四、麻醉并发症及处理配套题库请下载医学猫APP感染危险因素：穿刺部位感染,长时间留置导管，糖尿病，激素治疗预防：严格遵循无菌操，全身性感染患者不采用椎管内阻滞四、麻醉并发症及处理配套题库请下载医学猫APP全脊髓麻醉原因：硬膜外腔阻滞剂量的局麻药误入蛛网膜下腔表现：注药后迅速出现（5分钟内）意识不清、瞳孔扩大固定、呼吸停止、低血压、心动过缓、甚至心跳骤停预防：硬膜外注药前回吸确认无脑脊液，给予硬膜外试验用药治疗：控制气道，血管活性药维持循环稳定，如心跳骤停应立即行心肺复苏四、麻醉并发症及处理配套题库请下载医学猫APP神经并发症最常见的原因是分娩和妊娠穿刺或置管伴有明显疼痛，应立即撤回穿刺针或拔出导管，静脉给予大剂量类固醇激素误吸避免全身麻醉，必须全麻者，首选清醒气管插管或快速顺序诱导治疗：纠正低氧血症，肺保护性通气策略，限制入液量四、麻醉并发症及处理配套题库请下载医学猫APP早产临产及早产注意保胎药对麻醉管理的影响异常先露与脐带脱垂密切监护胎儿状况，胎儿窘迫时，实施紧急剖宫产绒毛膜羊膜炎椎管内麻醉前，患者应接受抗感染治疗产后出血注意各种子宫收缩药对血流动力学影响五、产科并发症及处理配套题库请下载医学猫APP羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism）