35骨科-椎间盘突出症

第六十五章运动系统慢性损伤Chronicinjuryofmotorsystem哈尔滨医科大学附属第二医院骨外科六病房奚春阳副主任医师Tel:15004619572E-mail:[e-mail]运动系统慢性损伤(chronicdamageoflocomotionsystem)是临床常见病损，远较急性损伤多见，骨、关节、肌、肌腱、韧带、筋膜、滑囊、血管、神经均可因反复的机械运动等而受到伤害，表现出相应的症状和体征长期、反复的姿势和职业动作局部产生应力组织代偿肥大、增生慢性损伤组织失代偿轻度损伤累积、迁延注意力不集中、技术不熟练、姿势不准确身体生理结构异常急性损伤后未得到正确康复局部组织反复使用全身疾病引起局部紧张环境温度变化重复同一姿势或动作病因病因软组织慢性损伤：肌、肌腱、腱鞘、韧带和滑囊软骨的慢性损伤：关节软骨和骨骺软骨神经卡压伤：属特殊的软组织损伤骨的慢性损伤：疲劳骨折分类临床特点特定部位：压痛点、特殊体征、包块躯干或肢体某部位长期疼痛、无外伤史近期有与疼痛部位相关的过度活动史与职业、工种、坐姿、工作习惯相关局部炎症不明显临床特点1应力分散限制致损伤动作纠正不良姿势增强肌力不负重活动(关节)定时改变姿势2理疗、按摩改善局部血循环改善症状减少粘连3局部封闭肾上腺皮质类固醇醋酸强地松龙甲基强地松龙435非甾体类抗炎药1）短期使用2）交替使用3）肠溶型或控释剂4）辅以解痉药和镇静剂手术治疗非手术治疗无效狭窄性腱鞘炎神经卡压综合征腱鞘囊肿治疗原则一、棘上、棘间韧带损伤为腰部棘上及棘突间韧带的慢性损伤性炎症病因及病理长期伏案工作，不注意不良姿势；脊柱因伤不稳定，棘上及棘间韧带处于紧张状态产生小的撕裂损伤；脊柱外伤棘上及棘间韧带破裂，伤后固定、制动不良2部分患者疼痛可向骶部及臀部放射，但不会超过膝关节1多无外伤病史，腰痛长期不愈，前屈时疼痛明显3检查时损伤的棘突或棘突间有压痛、但无红肿4有时可触及棘上韧带在棘突上滑动临床表现避免弯腰，为修复创造条件局部理疗可缓解症状可常规口服非甾体抗炎药局部进行封闭治疗效果明显滑囊炎（bursitis）分急性、慢性之分，以慢性多见，常与职业有关。根据病因、性质可分化脓性滑囊炎结核性滑囊炎创伤性滑囊炎分类类风湿性滑囊炎化学性滑囊炎痛风性滑囊炎滑囊炎临床表现无诱因出现肿块缓慢长大伴压痛，伴部分功能障碍，局部压痛和反射痛。局部肿块浅表者可触及清晰边界，有波动感。晚期可有关节肌萎缩治疗避免摩擦、压迫制动，物理治疗穿刺抽液注入醋酸波尼松龙非手术无效者滑囊切除术临床表现及治疗狭窄性腱鞘炎（stenosingtenosynovitis）指腱鞘因机械性摩擦而引起的慢性无菌性炎症改变三、狭窄性腱鞘炎病因及病理拇指及腕部活动时增加肌腱与鞘管壁的摩擦力。久之鞘管壁变厚，肌腱局部变粗，产生狭窄症状临床表现桡骨茎突局部疼痛，放射至手、肘、肩，无力。压痛，可触及结节Finkelstein（+）桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎治疗减少手部活动腱鞘内注射腱鞘切除术又称扳机指或弹响指。拇指多发拇指为拇长屈肌腱鞘炎又称弹响拇。多见妇女和手工劳动者临床表现•起病缓慢，初时晨起发僵，活动后消失。严重者有弹响伴疼，严重者指不能屈曲，不敢活动•查体：可在远侧掌横纹处发现痛性节屈伸关节发现结节上下移动，并有弹拨、弹响手指屈肌腱鞘腱鞘炎治疗1.制动,封闭防止打入皮下和血管内2.狭窄的腱鞘行手术切除术病因可能为滑膜腔内滑液增多，形成囊性疝出；结缔组织粘液退形性变四、腱鞘囊肿（ganglion）临床表现女性和青少年多见，腕背、腕掌桡侧和足背发病率最高包块缓慢长大：质地、大小、表面、边界、活动度、基底等治疗可非手术（压破、抽吸封闭）及手术切除临床表现网球肘（tenniselbow)伸肌总腱起点处的慢性损伤性炎症五、肱骨外上髁炎１.在前臂过度旋前或旋后位，被动牵拉和主动收缩伸肌，在伸肌总腱起点处产生较大张力２.基本病理变化是慢性损伤性炎症病理及病因临床表现临床表现1.症状渐出现肘外侧痛,握拳、伸腕时加重不能持物2.检查三点压痛：局限性，敏锐；皮肤无炎症,肘关节活动可2封闭强的松1ml+2%利多卡因1-2ml3运动员适当减量，保护带4手术绝大多数非手术治疗有效伸总腱起点剥离松解术卡压神经、血管束切除结扎术基本原则限制腕活动治疗1简称肩周炎，俗称凝肩（frozenshoulder）是肩周、肌腱、肌、滑囊及关节囊的慢性炎症。临床以其活动时疼痛、功能受限为特点六、肩关节周围炎上肢外伤后固定过久导致粘连、萎缩长期过度活动，姿势不良产生的慢性致伤力是主要激发因素年龄＞40岁,软组织退变,承受力下降肩部原因颈椎病、心、肺、胆产生的肩部牵涉痛长期不愈导致肌痉挛、缺血形成炎性病灶治疗不当肩外因素病因2逐渐出现某一地方疼痛，与动作、姿势有关随着病程延长，痛疼范围扩大，可牵涉到上臂中段，肩部活动受限1女＞男左＞右中老年多见3体检：三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛，肩关节周围有广泛的压痛点，各向活动均受限4年龄大、病程长者，Ｘ线片可见骨质疏松、或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化症临床表现1.1年自愈,可遗留功能障碍2.早期理疗、针灸、按摩可改善症状3.封闭4.芬必得0.3g每日2次松弛痉挛肌肉5.每日主动活动肩关节6.治疗原发病治疗第六十七章第一节颈椎间盘突出症1.病因与病理※2.临床表现△3.影像学检查4.诊断与鉴别诊断5.治疗第二节胸椎间盘突出症1.病因病理2.临床表现3.影像学检查4.诊断、鉴别诊断5.治疗※第三节腰椎间盘突出症※1.病因△2.病理及发病机制※3.临床表现4.诊断△5.鉴别诊断6.治疗6/6/2023脊柱退行性疾病：1.椎间盘突出症:颈、胸、腰2.椎管狭窄3.脊柱滑脱概念：在颈椎间盘退变的基础上因轻微外力或无明显诱因导致的间盘突出而致脊髓及神经根受压的一组病症,当继发椎间关节退变时，统称为颈椎病。退变间盘突出压迫神经6/6/2023一、病因与病理70years1.颈椎退变(DiskDegeneration)30years7years图椎间盘的含水量，随着年龄的增加而减少。6/6/2023图髓核组织突入椎管内压迫脊髓和神经根。颈椎退变纤维环破裂髓核组织突入椎管压迫脊髓和神经多发生于40-50岁C4-5，C5-6节段间盘突出最多见颈部、肩部疼痛、僵硬感觉异常（疼痛、麻木）运动障碍（四肢无力、下肢僵硬、瘫痪）“走路没劲，像踩棉花”二便功能障碍脊髓受压1.感觉障碍2.四肢无力3.括约肌功能障碍4.截瘫5.四肢瘫6.Brown-Sequardsyndrome7.Hoffmann征图颈椎正、侧位片，颈椎双斜位片，颈椎过伸、过屈位片图颈椎间盘突出CT表现图正常颈椎MRI6/6/20231.诊断:明确诊断病史辅助检查临床表现临床表现与影像学检查相符2.鉴别诊断6/6/20232.鉴别诊断图颈椎管狭窄症的影像学表现ab6/6/2023图肩关节周围疾病神经根型颈椎病脊髓型颈椎病椎动脉型颈椎病交感神经型颈椎病图颈椎牵引治疗神经根受压方法：椎间盘切除、解除脊髓和神经根的压迫症状、体征、影像学检查相符→手术治疗第二节胸椎间盘突出症图：胸椎管解剖结构图：胸髓血供椎管管径小、基本被脊髓占满脊髓血供不丰富图胸椎MRI:T5-6间盘突出，脊髓受压。6/6/2023图：胸椎管内肿瘤影像学表现6/6/2023图：胸椎骨折影像学表现图：胸腔镜治疗胸椎间盘突出症6/6/2023魔鬼一脚腰椎间盘发生不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，单独或连同髓核及软骨终板从破裂之处向外突出，压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变。是引起腰腿痛的最常见原因。以前对该病不认识，曾被误认为软骨瘤（chondroma）、椎间盘肿瘤（disctumor）等。1934年Mixter和Barr首次将腰腿痛与椎间盘突出联系起来。历史背景脊柱腰段生理性前凸，骶段生理性后凸，直立时各种应力集中于腰骶段，易引起急慢性损伤和退行性改变。动物几乎不发生椎间盘突出。假如站位时椎间盘压力100%坐位则为150%站立前屈为210%坐位前屈为270%故久坐及前屈负重者易患椎间盘突出症腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症1.腰椎退变是根本原因2.损伤3.妊娠4.遗传正常间盘退变间盘随年龄纤维环和髓核含水量使髓核弹性6/6/20235.发育异常：图：腰椎骶化、骶椎腰化图：腰椎间盘突出症病理产生疼痛的原因：1.机械性压迫2.炎症反应纤维环部分破后纵韧带未破根部在椎间隙与原间盘脱离正常间盘软骨终板Schmorl结节骨髓1.腰痛：纤维环外层及后纵韧带受刺激，经窦椎神经而产生的感应痛2.神经根性痛：向臀部、大腿后方、小腿外侧、足背放射。3.马尾神经受压：二便障碍、鞍区感觉异常。1.腰椎侧凸：代偿性侧凸2.腰部活动受限3.压痛及骶棘肌痉挛病变棘突间压痛，棘突旁有放散痛强迫体位4.直腿抬高试验加强试验股神经牵拉试验L4，L5、S1、S2、S3L2、L3、L4直腿抬高试验：坐骨神经加强试验股神经牵拉试验：股神经4字试验感觉异常：定位意义肌力下降：反射异常：CT:骨性结构椎间盘突出硬膜囊受压神经根受压椎管狭窄关节退变MRI:(推荐)6/6/2023（4）造影检查（5）其他：肌电图等1.病史2.临床表现3.辅助检查明确诊断病史辅助检查临床表现1.L4-5间盘突出及L5-S1突出时哪根神经根受压？举例：MRI：L4-5间盘突出2.注意是否有极外侧间盘突出？6/6/2023图腰椎管狭窄图腰椎管狭窄症MRI6/6/2023图腰椎管滑脱影像学表现6/6/2023图腰椎管结核6/6/2023图腰椎管内肿瘤非手术治疗适应症（1）初次发病，病程短（2）休息后症状可缓解者（3）全身状态较差（4）不同意手术者非手术治疗（1）严格卧床休息3周，带腰围逐步下地活动（2）非甾体抗炎药，消肿药物，神经营养（3）牵引：骨盆牵引（4）理疗（5）封闭治疗图腰椎牵引手术治疗适应症（1）腰腿痛症状严重，保守治疗半年以上无效且症状逐渐加重，严重影响正常生活者。（2）有马尾综合征，急诊手术（3）有明显神经受累6/6/2023手术治疗：①全椎板切除髓核摘除术②半椎板切除髓核摘除术图腰椎全椎板切除髓核摘除术6/6/2023图显微外科腰椎间盘摘除术6/6/2023图显微外科腰椎间盘摘除术男患，45岁，腰痛三年，三日前搬运重物后出现左侧由臀部放散到大腿后侧及左侧小腿前外侧疼痛。查体：左侧小腿外侧，足背感觉减退。左侧直腿抬高试验40度。双侧膝踝反射对称正常。初步诊断?检查？治疗方案？病例题：spine脊柱disc椎间盘cervicaldischerniation颈椎间盘突出症cervicaldiscectomy颈椎间盘切除术lumbarintervertebraldischerniation腰椎间盘突出症spinalcord脊髓degeneration退变nerveroot神经根nucleuspulposus髓核spinalcanal椎管第一节运动系统慢性损伤1.概念※2.发病机制△3.病因4.临床表现5.诊断6.治疗第二节颈椎间盘突出症第三节胸椎间盘突出症※第四节腰椎间盘突出症※1.病因△2.病理及发病机制※3.临床表现4.诊断△5.鉴别诊断6.治疗1.颈椎间盘突出症的临床表现？2.腰椎间盘突出症的分型?3.腰椎间盘突出症的临床表现？谢谢