155周围血管和疝

周围血管疾病腹外疝血管外科（普外五）张天华所需掌握内容三种疾病的临床表现、诊断和治疗下肢静脉曲张动脉硬化性闭塞症(ASO)和血栓闭塞性脉管炎(TAO)鉴别***动脉栓塞的临床表现腹股沟的解剖,包括腹股沟管,直疝三角**腹外疝的概论*斜疝与直疝的鉴别要点***概述General周围血管疾病及大血管创伤均属于血管外科研究的范畴，血管外科是建立在外科基础上的新兴学科，主要研究外周血管（动脉、静脉及淋巴管）病变的发生、发展及诊疗手段，经过近40年的发展已经成为外科学中一个独立的专门学科。近年来，随着诊断技术的提高以及各种腔内血管外科技术的发展与完善，血管外科这一领域逐渐拓宽，显示出广阔的发展前景。Surgery,Vascular,Peripheral分类Classification按发病部位分为：周围动脉疾病：如血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症、急性动脉栓塞、动脉瘤、雷诺氏征等。周围静脉疾病：单纯性下肢浅静脉曲张症、血栓性浅静脉炎、深静脉血栓形成、下肢深静脉瓣膜功能不全等。周围动静脉联合疾病：动静脉瘘（先天性与后天性）疼痛浮肿感觉异常皮肤温度改变色泽改变形态改变和营养性改变临床表现Manifestation一、静脉疾病（一）下肢静脉曲张下肢静脉曲张是许多不同病变所共有的一种临床症状，不是独立的一种疾病，本节着重讨论单纯性下肢浅静脉曲张症。VaricoseSuperficialVeins概念浅静脉系统深静脉系统交通支静脉静脉瓣膜下肢静脉解剖生理特点病因及病理Etiology&Pathology•先天性静脉壁薄弱•静脉瓣膜功能不全•瓣膜遭到破坏，深静脉血液逆流进入浅静脉最终导致浅静脉曲张临床表现ClinicalManifestations•患肢酸胀不适，易疲劳，久立或午后感觉加重•受累静脉隆起、扩张、迂曲，尤以大隐静脉走行区域为重•病程较长者，踝部皮肤常呈现营养性改变，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着，甚至湿疹和溃疡形成诊断Diagnosis•大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg屈氏试验）诊断Diagnosis•深静脉通畅试验（Perthes扑氏试验）治疗Treatment•非手术治疗•注射疗法•适应征：用于下肢浅静脉瓣膜和交通支瓣膜关闭不全而深静脉通畅者•禁忌症：深静脉阻塞而浅静脉代偿性曲张者为手术绝对禁忌征•手术方式：一般采用大隐静脉高位结扎加分段剥脱术•术后并发症：切口出血及血肿形成；股静脉损伤；隐神经损伤手术治疗SurgicalApproaches••血栓性静脉炎•湿疹及溃疡•出血并发症及其治疗Complications（二）下肢深静脉血栓形成病因1856年，Virchow提出深静脉血栓形成（DVT）的三大因素（1）血流滞缓（2）静脉壁损伤（3）血液高凝状态DVT的临床表现和分型•周围型•中央型•混合型•股青肿股青肿•当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿。•表现为患肢剧烈疼痛，明显肿胀，皮肤紫绀，足部动脉搏动消失，全身中毒反应明显，体温多超过39℃，常出现肢体坏疽。检查和诊断临床医师根据急性下肢DVT的临床表现，均可作出初步诊断，但要确诊该病和了解病变范围及程度，还需依靠下列检查方法：•静脉造影•血管彩色多普勒治疗下肢DVT的治疗•抗凝治疗•溶栓治疗•手术治疗•介入放射治疗肺栓塞的诊治肺动脉CTAvanRossum,etal.Radiology.1996;201:467-70药物治疗•Warfarin华法林•Heparin肝素•LMWHeparin低分子肝素•Aspirin阿司匹林外科治疗•下腔静脉滤器IVCF•肺动脉溶栓PulmonaryEmbolectomyRHEOLYTICTHROMBECTOMYCATHETERRHEOLYTICTHROMBECTOMYCATHETER背景•VTE在全球范围内都是主要的致死和致残病因。每年全球范围VTE的发生接近1000万例。•流行病学调查显示VTE是继冠心病、高血压之后的第三位常见血管疾病，也是临床住院病人较常见的致死原因。•60%的VTE发生在住院期间或者出院之后，在院内可防可控的致死病因中居于首位。•临床上科学有效地开展VTE院内预防与管理，降低医疗风险和医疗费用、减少VTE发生，提高医疗质量。静脉血栓栓塞症(VTE)深静脉血栓形成(DVT)+肺血栓栓塞症(PE)DVT和PE是同一疾病病程的两个不同阶段。DVT长期抗凝：如何在降低VTE复发的同时，不增加大出血风险？低强度华法林？抗血小板治疗？新型抗凝药NOACs?——不推荐！疗效不足，未减少大出血——不推荐？疗效不确切，效果不如抗凝，且指南不推荐二、动脉疾病（一）血栓闭塞性脉管炎thromboangiitisobliterans概述本病系一种累及四肢远端尤其是下肢中小动脉的血管非化脓性炎症，伴行静脉及浅表静脉也常受累，多见于男性青壮年，在我国黄河以北地区发病率较高。该病1908年由国外学者Buerger首次描述，故又称为Buerger病。病因与病理病因尚未完全了解，一般认为是由综合因素所致，主要包括：吸烟寒冷和感染性激素血管神经调节障碍外伤免疫学说•病理：受累血管呈现非化脓性炎改变，血管内皮细胞增生，管周有淋巴细胞和成纤维细胞侵润，管腔内出现微小血栓，管壁增粗，管腔变窄，血流缓慢而终止，动脉周围广泛纤维组织形成。此外，神经、肌肉、骨骼相继出现缺血性退行性变。临床表现及分期•第一期:局部缺血期：患肢麻木、发凉、酸胀，出现间歇性跛行，足背动脉/胫后动脉搏动减弱。该期病理改变主要以血管痉挛为主。•第二期:营养障碍期：患肢疼痛加剧，出现夜间持续性静息痛，皮肤干燥、无汗，肌肉萎缩，足背动脉/胫后动脉搏动消失。该期病理改变主要以血管闭塞为主。临床表现及分期•第三期:坏疽期患肢趾（指）端发黑、干瘪、溃疡，剧痛，若继发感染则干性坏疽转变为湿性坏疽，重者可出现全身中毒症状而危及生命。•超声多谱勒•电阻抗血流测定检查检查与诊断•动脉造影：可见受累血管狭窄或中断，周围有侧枝血管，而近、远端血管正常，即呈节段性改变。动脉造影直观、可靠，为确诊和手术提供依据，是不可或缺的检查手段。检查与诊断鉴别诊断•动脉硬化性闭塞症•多发性大动脉炎•雷诺氏征治疗•治疗原则：根据不同临床分期，采取综合疗法。目的是防止病变进展，改善患肢血运，减轻疼痛，促进溃疡愈合，保存肢体，提高患者生活质量。•戒烟、保暖、防潮•止痛•Buerger氏运动锻炼•应用血管扩张剂•中医中药，辨证施治•高压氧治疗及肢体压力治疗非手术治疗•腰交感神经节切除术•旁路转流术•动静脉转流术（静脉动脉化）•大网膜延长术•截肢术手术治疗（二）动脉硬化闭塞症病因及病理•内膜损伤(血流冲击)学说•脂质代谢紊乱学说病变特点•全身性病变•大中动脉受累及•年龄一般在45岁以上•有高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病和肥胖等病史病变类型•主－髂动脉型•股－国动脉型•多节段型临床分型•轻微症状主诉期•间歇性跛行期•静息痛期•坏疽期诊断•病史•无创检查•有创检查治疗•一般治疗•血管腔内治疗•手术治疗（三）动脉栓塞疾病定义血块或异物，成为栓子(Embolus)，冲入并停顿在口径与栓子大小相似的动脉管腔内，造成血流突然中断，引起供应脏器的急性缺血(Ischemia)的表现。病史：男性，35岁，突然起病，右下肢剧烈持续性疼痛。发病至入院共48小时。入院时查体：右下肢冰冷苍白，足和小腿坏死瘀斑，感觉和运动功能完全丧失。治疗经过：入院后紧急截肢手术术后酱油色尿，少尿无尿、昏迷，入院后2天死亡。病例分析临床表现5P征•疼痛pain•感觉异常paresthesia•麻痹paralysis•无脉pulselessness•苍白pallor1.手术疗法※2.非手术疗法诊断病因病理临床表现治疗凡是动脉栓塞的病人，除非1.肢体已坏死；2.小动脉栓塞；3.病人全身情况严重，不耐受手术；应争取尽快手术取栓。原则※取栓术：1.切开动脉直接取栓2.球囊导管法取栓Fogarty球囊导管手术疗法治疗诊断病因病理临床表现取栓术：1.切开动脉直接取栓2.球囊导管法取栓Fogarty球囊导管手术疗法治疗诊断病因病理临床表现溶栓尿激酶、链激酶抗凝肝素、华法林扩血管介入治疗(InterventionalTreatment)心肾功能的维护……非手术疗法治疗诊断病因病理临床表现（四）动脉瘤Aneurysm动脉瘤•真性动脉瘤瘤壁由动脉内、中、外膜三层构成•假性动脉瘤瘤壁由纤维组织构成动脉瘤分类•周围动脉瘤•内脏动脉瘤•腹主动脉瘤周围动脉瘤•病因–损伤–动脉粥样硬化–感染–先天性动脉中层缺陷–动脉炎性疾病•临床表现–搏动性肿物–压迫症状–肢体远端缺血–瘤体破裂–其他症状：局部疼痛，感染表现等周围动脉瘤•诊断–临床表现和详细的体格检查•避免漏诊：锁骨下、腋动脉、腘动脉•切勿误诊：周围炎症、血栓闭塞时–影像学检查周围动脉瘤•治疗一经确诊，及早治疗–手术治疗–动脉瘤腔内修补术周围动脉瘤内脏动脉瘤VisceralArterialAneurysm脾动脉瘤脾动脉瘤肝动脉瘤肠系膜动脉瘤腹主动脉瘤AbdominalAorticAneurysm,AAA腹主动脉瘤•发病率占所有动脉瘤的第一位•腹主动脉壁局限性、永久性扩张•一旦破裂，危及生命腹主动脉瘤的形成过程及破裂•临床表现：无症状者占一定比例–腹部搏动性肿物–疼痛•腹部、腰背部胀痛或刀割样痛•神经根压迫性疼痛–压迫症状：胃肠道–栓塞症状–破裂症状腹主动脉瘤•特殊的腹主动脉瘤–炎性腹主动脉瘤–感染性腹主动脉瘤–合并下腔静脉瘘的腹主动脉瘤–合并消化道瘘的腹主动脉瘤腹主动脉瘤•诊断–病史–体格检查–辅助检查•超声多普勒检查：3cm•CT•磁共振成像(MRI)及磁共振血管造影•血管造影或数字减影血管造影(DSA)腹主动脉瘤•治疗：早期诊断，早期治疗•手术适应症–瘤体直径≥5cm，或瘤体直径5cm,但不对称易于破裂者–伴有疼痛–压迫胃肠道、泌尿系引起梗阻者–远端栓塞者–并发感染、形成内瘘及瘤体破裂者腹主动脉瘤•手术方法–腹主动脉瘤切除术–腔内修复术(endovasculartherapy)腹主动脉瘤传统腹主动脉瘤人造血管置换术腹主动脉瘤腔内隔绝术主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤其实并不是真正的主动脉瘤，而是主动脉内膜撕裂、血液进入动脉壁中层所形成的血肿或血流旁路Ｉ型Ⅱ型Ⅲ型Ａ型Ｂ型临床表现•特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊–疼痛–出血症状–缺血症状–压迫症状–心功能不全症状•疼痛–74%～90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛,持续不缓解,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征,提示夹层进展的途径。–疼痛的位置反映了主动脉的受累部位•胸痛可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ•腹部剧痛常见于Ⅲ型ＡＤ治疗腹外疝hernia腹外疝的概念•任何脏器或组织离开了原来的部分，通过人体正常的或不正常的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位，称为“疝”。•腹外疝:腹内脏器或组织经腹膜壁或盆腔的薄弱点或缺损向体表突出。•腹内疝：腹内脏器或组织不正常地进入原有的或因病变而形成的腹内孔隙而发生。病因腹壁强度降低和腹内压增高二大因素：1．腹壁强度降低：⑴解剖的薄弱处：见于某些组织穿过腹壁的部位，如精索或子宫园韧带穿过腹股沟管、股动、静脉穿过股管、脐血管穿过脐环处，白线。⑵手术切口愈合不良等。2．腹内压增高：咳嗽、慢性便秘、排尿困难。病理解剖•有疝环、疝囊、疝内容物、疝被盖物