146心脏外科

后天性心脏病的诊治哈医大二院心外科刁力为MitralStenosis心脏疾病左向右分流的先天性心脏病右向左分流的先天性心脏病无分流的先天性心脏病先天性心脏病的外科治疗缩窄性心包炎瓣膜性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病心脏肿瘤后天性心脏病的外科治疗教学大纲掌握内容：心脏疾病特有的英文名称；人工心肺机的组成；动脉导管未闭、肺动脉狭窄、房间隔缺损、室间隔缺损、主动脉狭窄、主动脉窦瘤破裂、法洛四联症；瓣膜性心脏病；冠状动脉粥样硬化性心脏病；心脏肿瘤；缩窄性心包炎的外科治疗。心脏疾病：了解内容：心停搏液的组成及作用；体外循环后的生理改变；动脉导管未闭、肺动脉狭窄、房间隔缺损、室间隔缺损、主动脉狭窄、主动脉窦瘤破裂、法洛四联症；瓣膜性心脏病；冠状动脉粥样硬化性心脏病；心脏肿瘤；缩窄性心包炎的手术适应症、术前准备、手术方法及外科治疗进展。教学大纲心脏疾病：第二节后天性心脏病的外科治疗心脏瓣膜病缩窄性心包炎冠心病心脏粘液瘤缩窄性心包炎ChronicConstructivePericarditis慢性缩窄性心包炎（ChronicConstructivePericarditis）是由于心包的慢性炎症性病变所致心包增厚、粘连，甚至钙化，使心脏的舒张和收缩受限，心功能逐渐减退，造成全身血液循环障碍的疾病。定义病因结核性心包炎化脓性心包炎风湿性全心炎临床表现呼吸困难腹部膨胀下肢浮肿外科治疗术前准备利尿、抽吸腹腔、胸腔积液；纠正电解质紊乱、低蛋白血症和贫血等；改善患者营养状态。外科治疗剥离的顺序应该：先流出在流入先左心再右心剥离的基本范围：两侧达膈神经上方超越大血管基部下方到达心包膈面上、下腔静脉入口处形成的瘢痕组织环亦应剥除外科治疗心脏瓣膜病ValvularHeartDisease心脏瓣膜疾病（ValvularHeartDisease）是指心脏瓣膜有解剖和/或功能改变引起的心脏功能损害。可分为先天性与后天性两大类。定义发病特点北方＞南方；女性＞男性；二尖瓣病变＞主动脉瓣病变＞三尖瓣病变。分类二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全心脏联合瓣膜病感染性心内膜炎术后复发性瓣膜病病理生理正常瓣膜的形态正常心脏的血流动力学病理生理狭窄——风湿性关闭不全——风湿性、非风湿性二尖瓣病变非风湿性：脱垂（瓣叶、瓣环、腱索）腱索断裂乳头肌马凡综合症免疫性疾病等病因风湿性；马凡综合症；主动脉夹层；二瓣化；感染性心内膜炎；免疫性疾病等。主动脉瓣病变狭窄—二瓣化、风湿性、退行性；关闭不全：病因诊断临床表现；体格检查；辅助检查—心脏彩超。二尖瓣狭窄MitralStenosis(MS)病理分型A.瓣叶增厚，交界粘连，融合，瓣叶活动受限，瓣口面积缩小；B.介于A和C之间；C.瓣膜僵硬，钙化，瓣下腱索，乳头肌融合，挛缩。病理分型狭窄程度正常轻中重瓣口面积(cm2)4～52～1.51～1.5＜1.0临床表现病理生理二尖瓣狭窄左室充盈不足心输出量↓左房压力↑肺小动脉硬化肺动脉压↑劳力性呼吸困难右室肥大右心衰肺淤血、肺水肿1.阵发性呼吸困难（paroxymaldyspenea）2.端坐呼吸（Orthopnea）3.急性肺水肿（AcutePulmonaryEdema）瓣口面积＜1.5cm2始症状明显4、咯血（Hemoptysis）：1）肺淤血痰中带血2）急性肺水肿粉红色泡沫痰3）粘膜下曲张静脉破裂大咯血5、咳嗽（Cough）：支气管粘膜淤血易患支气管炎和左房增大压迫左主支气管。6、声嘶（Hoarseness）：扩大左房压迫左喉返神经二尖瓣面容（MitralFace）：见于部分病人。体征①心尖区可闻第1心音亢进、开瓣音；②心尖部舒张期“隆隆”样杂音(rumblingmurmur)伴震颤为特征性体征。轻度二尖瓣狭窄的病人杂音可不明显，需于活动后左侧卧位时才能听到。严重狭窄的病人可无杂音，称为哑型二尖瓣狭窄。颈静脉征（Jugularveneousdistention）肝脾肿大（Hepatosplenomegaly）下肢水肿（lowerextremityedema）③右心衰竭体征—胸片Chestradiograph—超声心动图Ultrasoniccardiogram(UCG)辅助检查左心房增大、右心室扩大、肺淤血肺动脉段正常心影MS心影双房影二尖瓣狭窄的外科治疗※经皮球囊二尖瓣扩张术闭式二尖瓣交界分离术二尖瓣置换术机械瓣膜生物瓣膜二尖瓣置换术的手术过程全部或部分保留瓣叶及瓣下结构。经房间隔或房间沟入路。切除病变的瓣膜。选择瓣膜种类及型号。通过多缝房间隔来缩小过大的左房。术中除颤。生物瓣膜置换生物瓣膜置换生物瓣膜置换生物瓣膜置换二尖瓣关闭不全MitralRegurgitation(MR)病理生理二尖瓣关闭不全左房压力升高左心衰竭左心室负荷过重肺循环压力右心衰竭二尖瓣关闭不全的外科治疗※二尖瓣成形术优点:接近生理担忧:二次手术二尖瓣成形术的分类瓣环成形术；后叶脱垂的纠正；(矩形切除——瓣环折叠、滑行修复）前叶脱垂的纠正；（腱索转移、人工腱索、双孔法）Carpentier环二尖瓣成型Carpentier环二尖瓣成型Carpentier环二尖瓣成型Carpentier环二尖瓣成型Carpentier环二尖瓣成型Carpentier环二尖瓣成型Carpentier环二尖瓣成型Carpentier环二尖瓣成型Carpentier环二尖瓣成型Carpentier环二尖瓣成型Carpentier环二尖瓣成型主动脉瓣狭窄AorticStenosis(AS)分型正常主动脉瓣口面积为2.6-3.5cm21.Ocm2为轻度狭牢；O.75～1.Ocm2为中度狭窄；O.75CM2为重度狭窄。病理生理主动脉瓣狭窄左心衰竭左心室负荷过重由于左心代偿能力较强，所以往往病变与临床症状不符，发生猝死的风险较大！左心肥厚主动脉瓣狭窄的外科治疗※主动脉瓣置换术主动脉瓣关闭不全AorticRegurgitation(AR)病理生理主动脉瓣狭窄左心衰竭左心室负荷过重左心扩大主动脉瓣关闭不全的外科治疗※主动脉瓣置换术主动脉瓣成形术经皮或经心尖主动脉瓣植入术冠心病AtheroscleroticCoronaryArteryDisease病因指由于冠状动脉粥样硬化使冠状血管管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病(AtheroscleroticCoronaryArteryDisease)，简称冠心病(CAD)。亦称缺血性心脏病(ischemicheartdisease)。主要危险因素：高脂血症Hyperlipidemia高血压Hypertension不良生活习惯BadHabit糖尿病DiabetesRiskFactors•性别（Sex）•遗传（Hereditary）•种族（Race）•年龄（Age）•高血压（Highbloodpressure）•高血脂（Highbloodlipid）•糖尿病（Diabetes）•吸烟（Smoking）•缺乏锻炼（Physicalinactivity）•肥胖（Obesity）•抑郁或激惹（Stressandanger）UncontrollableControllable病理生理正常10%堵塞40%堵塞90%堵塞冠状动脉血流临界障碍冠状动脉粥样硬化斑块使管腔横截面积减少75%；静息时冠脉血流量尚可维持，但劳力、情绪激动、寒冷或其它诱因增加心肌氧需时可诱发相对缺血。急性冠脉血栓形成粥样硬化破裂相应区域心肌供血锐减降低心肌工作性能15-20分钟————心内膜下心肌开始坏死1小时内恢复灌注————可能恢复部分心肌功能2–6小时————梗死不能逆转急性心肌梗死——严重心律失常、心源性休克、心力衰竭甚至心室破裂大面积心肌坏死和纤维化——室壁瘤梗死累及乳头肌——二尖瓣关闭不全梗死累及室间隔造成穿孔——室间隔缺损临床表现冠心病的主要症状为心绞痛！压榨性、紧缩性或烧灼性，长伴胸闷，但不尖锐；针刺或刀割样痛，偶伴濒死感；发作时病人常不自觉地停止原来的活动；疼痛出现后常逐渐加重，3～5min内逐渐消失；休息或含服硝酸甘油可缓解。心肌梗死Myocardialinfarction心绞痛剧烈、持续时间长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解；可伴有恶心、呕吐、大汗淋漓、心律失常、心源性休克、心力衰竭，甚至猝死。辅助检查以R波为主的导联可见ST段低，T波低平或倒置的心内膜下心肌缺血性改变，以及室性心律失常或传导阻滞。心电(ECG)磷酸肌酸激酶CK及其同工酶CK–MB的活性或质量、肌红蛋白、肌钙蛋白。实验室检查(LaboratoryExamination)心梗时，心电表现为坏死性Q波、损伤性ST段和缺血性T波改变。以射血分数（EF）来表示左心室功能，正常位60-75%，轻度下降为40-60%，中度下降为30-40%，重度下降30%。左心室造影术(Ventriculographyofleftventricle)辅助检查可准确了解粥样硬化的病变部位、血管狭窄程度和狭窄远端冠状动脉血流通畅情况。冠状动脉造影术(CoronaryArteriongraphy)64排CT，320排CT等。放射线检查(RadiographicInspection)放射线检查放射线检查冠状动脉造影术冠状动脉造影术冠心病的外科治疗※目前冠心病的治疗主要有：药物治疗介入治疗外科治疗手术适应证：1顽固反复发作的心绞痛，3支冠脉主要分支中至少有一支近端血管腔狭窄70%，远端血管直径≧1.0mm;23支管腔狭窄50%，EF≥0.3;3左冠状动脉主干管腔狭窄50%,无论有无症状，均应尽早手术。4经皮冠状动脉腔内成形术后狭窄复发者。手术方式：冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgrafting，CABG）是将自体动脉或游离动脉或静脉段移植到冠状动脉主要分支狭窄的远段，恢复病变动脉远端的血流量，缓解和消除心绞痛症状，改善心肌功能，提高生活质量，延长寿命。常用的自体动脉有乳内动脉、挠动脉和胃网膜右动脉等；静脉可用大隐静脉、小隐静脉、头静脉或贵要静脉等。端侧吻合侧侧吻合常规桥序贯桥年龄大于70岁的患者女性患者药物不能控制的不稳定型心绞痛近期发生过心绞痛，左室功能低下心脏扩大，尤其是左室射血分数低于25％伴有充血性心力衰竭左主干病变以及弥漫性三支病变急症手术二次手术合并其他重要脏器功能障碍：如肾功能不全等此外合并糖尿病、高血压、吸烟导致呼吸功能低下、肥胖等亦可增加术后并发症的发生率，行冠状动脉搭桥术危险较高。Hybrid手术即综合利用冠状动脉搭桥术（CABG）和经皮冠状动脉支架植入术（PCI）治疗冠心病的“一站式”治疗技术。因打破了传统格局，整合了不同技术和学科间的优势，故成为当今CAD治疗的新方向。基础：1.在远期通畅率上，多中心，大样本的临床研究已证实动脉桥不可动摇的优势。2.随着冠脉支架研发的不断进展，PTCA+ST的远期效果已接近静脉桥的通畅率。心脏粘液瘤CardiacMyxomaTumorHeart心脏粘液瘤（CardiacMyxoma）起源于心内膜下层具有多向分化潜能的间质细胞和仿原始细胞间质。多为单发，生长于左心房，极少数位于右心房或心室，少数为多发性，常有家族倾向。继发性肿瘤：原发性肿瘤：25%为恶性，且多为肉瘤75%为良性，其中50%为粘液瘤临床分型外形特点：多呈息肉状，长约3-5cm，可重达30-100g；外观晶莹透亮，且色彩丰富，呈淡黄、浅绿、暗紫色，并可夹杂有红色出血区域；质地松脆，呈凝胶果冻状；外形呈圆形、椭圆形或葡萄状，直接或以瘤蒂附着于心房或心室壁。粘液瘤的外科治疗※治疗原则一旦诊断为心脏粘液瘤，应尽早手术。手术治疗预后良好。手术目的完整地切除肿瘤和附着蒂周边足够的正常心内膜、房间隔或（和）房壁组织，避免发生栓塞。防止粘液瘤复发。