136消化内科-胰腺炎

急性胰腺炎AcutePancreatitis中南大学湘雅二医院普外科黄生福胰腺的解剖胰腺的解剖胰腺的解剖示意图1胰十二指肠上A胰十二指肠下A脾动脉肠系膜上动脉急性胰腺炎急性胰腺炎发病病因：引起急性胰腺炎的病因有胆源性；酒精性；高脂血症；创伤；缺血；胰管梗阻；十二指肠梗阻；病毒感染；蝎毒；药物等及特发性。在上述各种原因引起的胰腺炎中胆源性和酒精性最常见，几乎占所有病因的90％左右。发病机制急性胰腺炎是指胰腺消化酶被激活后对本器官自身及其周围脏器产生消化作用而引起的炎症性疾病。发病机制始动因素：1．导致胰酶异常激活的因素：(1)胆汁反流：约78％的正常人群，胰管与胆总管在进入十二指肠之前先形成一共同通道。因而，在有胆石阻塞共同通道远端时，胆汁可反流入胰管。(2)十二指肠液反流：十二指肠内压力升高时，其内容物可反流入胰管引起胰腺炎。发病机制2．酒精中毒因素：(1)酒精的刺激作用：大量饮酒刺激胰腺分泌，使胰管内压力增高，加之大量饮酒可引起Oddi括约肌痉挛和胰管梗阻。(2)酒精对胰腺的直接损伤作用：动物实验证实，进入血液的酒精可直接损伤胰腺组织。发病机制加重病变的因素：1．大量细胞因子和炎性介质的释放2．感染3．胰腺血液循环障碍：动物实验证实，胰动脉内注射腊液颗粒造成腺缺血可诱导急性胰腺炎的发生。急性胰腺炎病理程度不同的水肿、出血和坏死是急性胰腺炎的基本病理改变。1．水肿性胰腺炎：胰腺呈局限性或弥漫性水肿，腺体增大变硬，被膜紧张充血。2．出血性坏死性胰腺炎：胰腺发生严重的自身消化，导致胰腺出血和坏死。胰腺除水肿外，被膜下有出血斑，血肿及坏死灶，严重者整个胰腺变黑。临床表现1．腹痛abdominalpain：100％表现为突发疼痛，起始于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹，放射至背部；累及全胰腺则呈腰带状向腰背部放射痛。2．恶心呕吐vomitingandnausea：80％病例开始为较频呕吐，后逐渐减少，吐后痛不缓解。临床表现3．发热fever：早期发热38℃上下，不伴寒战,多在病后3—7天降至正常。如体温持续不降或降后复升为感染所致，提示有胰腺脓肿、胰周脓肿、腹膜炎和败血症等的可能。临床表现4．腹胀bloating：早期为反射性肠麻痹，严重时可由腹膜后蜂窝织炎刺激所致。邻近胰腺的上段小肠和横结肠麻痹扩张；腹胀以上腹为主，腹腔积液时腹胀更明显；病人排便、排气停止；肠鸣音减弱或消失。临床表现5．压痛与肌紧张tendernessandrigidity：轻型左、右上腹或剑下压痛，无肌紧张；重型出现上腹或全腹压痛、肌紧张并有反跳痛。6．黄疸jaundice：较多为胆总管结石继发胆道感染所致，表现较重；较少由胰头肿胀压迫胆总管引起，表现轻微，黄疸随炎症减轻而消退。若逐渐加深，表示病情恶化。临床表现7．一般情况：轻型有程度不等的血压与脉搏波动；重型出现皮肤湿冷，口唇及指端紫绀，血压下降、脉搏微弱等休克征。8．其他：由于皮下组织被外溢的胰液分解引起的腰部和脐周的皮下淤斑，称为Grey—Turner征和Cullen征；由于腹腔内脂肪坏死和脂酶分解而皂化引起的血钙降低致手足抽搐，两者均发生于重型胰腺炎，预后不良。严重者可有DIC、急性肺功能衰竭、急性肾功能衰竭的表现。临床表现Grey—Turner征Cullen征临床诊断1．病史：急性腹痛是急性胰腺炎的主要症状，突然发作，非常剧烈，非一般止痛剂能缓解。腹胀与腹痛同时存在，是大多数急性胰腺炎的共有症状，腹胀一般都很严重，少数对病人的困扰超过腹痛，极少数老年患者只有腹胀而无腹痛。临床诊断2．实验室检查：血、尿淀粉酶测定是诊断急性胰腺炎的主要手段之一。血清淀粉酶在发病2小时后开始升高，24小时后达高峰，可持续4～5天；尿淀粉酶在急性胰腺炎发作24小时后开始升高，其下降缓慢，可持续1-2周。临床诊断血钙的降低一般发生在发病后第2-3天以后，若血钙水平明显降低，如低于1．87mmol/L(8mg/dl)常预示病情严重。血糖早期一般轻度升高，为肾上腺皮质的应激反应，后期则为胰岛细胞破坏所致。但若在禁食的状态下，后期血糖仍超过11．1mmol/L(200mg/dl)则反应胰腺广泛坏死，预后较差。临床诊断BUN升高、PaO260mmHg提示病情严重临床诊断3．影像学检查：B型超声检查是急性胰腺炎的首选检查，常可提示胰腺弥漫肿大，轮廓线呈弧状膨出。水肿病变时，胰内为均匀的低回声分布，有出血坏死时可出现初大的强回声。临床诊断CT检查：引入急性胰腺炎的诊断领域是近年来急性坏死性胰腺炎疗效有所提高的重要基础。CT影像学改变作为病情严重程度分级及预后判断的标准。临床诊断临床诊断4．穿刺检查(1)诊断性腹腔穿刺：对有腹膜炎体征而疑为胰腺炎者，诊断性腹腔穿刺有较大诊断价值，胰腺炎病人腹水呈血性混浊，可见脂肪小滴，并发感染时呈脓性。淀粉酶和脂肪酶升高有诊断意义，腹水淀粉酶明显高于血淀粉酶，提示胰腺炎病变严重。(2)胰腺穿刺B超或CT引导下细针穿刺有助于合并感染的诊断临床诊断（分型）1.轻型急性胰腺炎：仅引起极轻微的脏器功能紊乱，临床恢复顺利，没有严重的腹膜炎体征及严重的代谢功能紊乱等重症急性胰腺炎的临床表现。对及时的液体治疗反应良好，临床体征和实验室检查迅速恢复正常。临床诊断（分型）2.重症急性胰腺炎：急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症，或两者兼有。APACHEII评分≧8分典型病例病例一男，汉族，36岁，持续性腹痛腹胀7天无尿6天。现病史：患者诉7天前因春节期间大量饮酒后出现左上腹部疼痛，呈持续性绞痛，并向肩背部放射痛。感恶心、无呕吐及腹泻、无黄疸、无嗳气反酸、无便血等症状。感腹胀无寒战高热及意识障碍。当即自行开车去当地医院就诊（邵阳市中心医院）被诊断为：‘急性胰腺炎’次日出现少尿、无尿（具体治疗情况不详）。为求进一步治疗于今日来我院就诊。起病以来精神睡眠欠佳，大便尚可，无尿。有烟酒等嗜好，烟每日20支、酒量8两。典型病例体查：体温：37℃，脉搏：92次/分，呼吸：21次/分，血压：111/73mmHg，专科情况：腹膨隆，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，左上腹部压痛，无明显反跳痛墨菲氏征阴性。肝区、双肾区无明显叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音稍弱约2-3次/分，无金属音及气过水声。肛查：指检未触及明显肿块，指套退出无染血。典型病例实验室检查及其他特殊检查上腹部CT（邵阳中心医院10.2.19）示；胰腺体积增大实质密度不均、胰周多处低密度渗出改变双肾前筋膜明显变厚。尿隐血3+200cells/uLcells/ul，镜检RBC++++/HP，急诊尿淀粉酶326.2u/l。血常规WBC24.8×10^9/L↑，RBC2.83×10^12/L↓，Hb87g/l↓，N88.80%↑。肾功能示；BUN24.20mmol/l↑，Cr455.0umol/l↑，典型病例病例二，男，汉族，47岁，突发上腹痛、腹胀8小时．8小时前，患者进食后出现上腹剧痛，定位欠清，伴有腹胀，恶心、呕吐剧烈，呕吐为胃内容物，遂到当地医院就诊，查相关检查后诊断为“急性胰腺炎”，予抗炎、止痛等对症支持治疗，效果欠佳，今为求进一步诊断与治疗，急诊以“急性胰腺炎”收住我院。起病来，精神差，大便未解，小便约300ml。半年前无明显诱因出现上腹痛、腹胀，为中上腹剧痛，到当地医院就诊，考虑“急性胰腺炎”，既往有“高血压”病史3年，规律服药控制，否认“糖尿病”等特殊病史，十余年前有右侧腹股沟疝手术史。典型病例体查：体温：36.5℃，脉搏：127次/分，呼吸：20次/分，血压：146/102mmHg，全身皮肤粘膜未见黄染。腹部平，腹肌紧，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，右下腹可见斜行长约8cm手术疤痕，上腹压痛明显，有反跳痛，未触及腹部包块，肝、脾肋缘触及不满意，莫菲氏征弱阳性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音弱，约3次/分，调不高，无金属音及气过水声。典型病例实验室检查及其他特殊检查血常规:WBC15.9×109/L，N85.3%，RBC4.24×1012/L，Hb218g/L，Plt194×109/L；血AMY：497u/l；尿AMY：4714u/l；尿糖：14mmol/l；腹部B超:胰腺炎，脂肪肝，脾稍大。临床诊断（分型）另外，有少部分急性胰腺炎病患病情发展非常迅猛，死亡率极高，通常被称之为暴发性重症胰腺炎(fulminantacutepancreatitis,FAP)，并作为重症急性胰腺炎的一种亚型单独列出，一般具有以下临床特点：临床诊断（分型）①暴发性胰腺炎是重症急性胰腺炎中的特重者，约占重症急性胰腺炎的25%左右。②发病后72小时内（如按入院时间计，可以是48小时左右）病情急剧恶化，早期出现MODS。③死亡率较一般重症急性胰腺炎为高，多在入院后2－3天左右死亡，死于MODS者可占全部死亡病例的55.5%。④死亡原因和10天后死于全身性感染和其他并发症如出血、消耗等晚期死亡的原因有别。⑤如加强医疗不能使病情平稳，应考虑手术，但手术死亡率很高，可达33.3%左右。Ranson标准：(1974)入院时：1.年龄＞55岁2.白细胞数＞16×109/L3.血糖＞11.2mmol/L4.血清LDH＞350IU/L5.血清GOT＞250IU/L入院后48小时以内：1.红细胞压积下降＞10%2.BUN升高＞1.79mmol/L3.血清钙＜2mmol/L4.动脉血PO2＜8kPa5.碱缺乏＞4mmol/L6.估计体液丢失＞6000ml在这11项中，阳性指标越多越能肯定病变的严重性，而且预后越差。具备11项指标中的1～2项为轻型，可采取姑息疗法治疗，死亡率为0.9%；若上述11项指标中具备3项以上者为重型胰腺炎，应予以手术治疗，死亡率很高，可达50～60%。我国的分类法：中华医学会外科学会胰腺外科学组提出重症急性胰腺炎临床诊断及分级标准:(1)临床诊断标准：突发上腹剧痛、恶心、呕吐、腹胀并伴有腹膜刺激征，经检查可除外胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻等其他急腹症，并具备下列4项中之2项者即可诊断为重症急性胰腺炎。①血、尿淀粉酶增高（128或256温氏单位或＞500苏氏单位）或突然下降到正常值，但病情恶化。②血性腹水，其中淀粉酶增高（＞1500苏氏单位）。③难复性休克（扩容后休克不好转）。④B超或CT检查显示胰腺肿大，质不均，胰外有浸润。(2)分级标准：Ⅰ无重要器官功能衰竭的表现。Ⅱ有1个或1个以上的重要器官功能的衰竭。器官功能衰竭的依据肺：呼吸困难，＞35次/分，PaO2＜8.0kPa。肾：尿量＜500ml/24h(20ml/h)，BUN≥3.57mmol/L,Cr≥177μmol/L.肝：黄疸，胆红质＞34μmol/L，SGPT达正常的2倍。胃肠：肠麻痹、呕血或黑便，估计出血量在1000ml以上，胃镜见粘膜糜烂、溃疡。心：低血压，心率≤54次/分或＞130次/分，平均动脉压≤6.5kPa。脑：神志模糊、谵妄、昏迷。凝血像：DIC、PT、PTT延长，血小板＜80×109/L，纤维蛋白原＜150～200mg/dl。临床诊断（分级与分期）重症急性胰腺炎按有无脏器功能障碍分为I级或II级，无脏器功能障碍者为I级，伴有脏器功能障碍者为Ⅱ级。重症急性胰腺炎全病程可以分为三期，但是不是所有病人都有三期病程，有的只有第一期，有的有两期，有的有三期。临床诊断（分级与分期）1．急性反应期：自发病至两周左右，常可有休克、肾衰、呼衰、脑病等主要并发症。2．全身感染期：2周-2月左右，以全身细菌感染、深部真菌感染(后期)或双重感染为其主要临床表现。3．残余感染期：时间：2-3月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜残腔，常常引流不畅，伴有消化道瘘。重症急性胰腺炎局部并发症1．急性液体积聚：发生于胰腺炎病程的早期。位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。通常靠影像学检查发现。影像学上为无明显囊壁包裹的急性液体积聚。急性液