stress-机械通气幻灯(协和)

12机械通气的二本最新专著3机械通气教材(VCD光盘)4•1，机械通气的目的、适应征是什么？•2，机械通气有什么禁忌证？•3，如何设置呼吸机的各种参数？•4，各种通气模式有何特点？•5，机械通气有哪些并发症？•6，如何设置呼吸机的警报数值？•7，机械通气时怎样监护患者？•8，撤离呼吸机的指征是什么？•9，如何撤离呼吸机？•10，无创通气的适应证是什么？如何调节无创通气机？5第一节机械通气的目的、适应证和禁忌证6一、机械通气的目的（一）机械通气的生理目的1.支持或维护肺部的气体交换：①维持正常肺泡通气，使PaCO２和pH保持在正常范围。*例外:如降低颅内压可进行过度通气疗法。*急性或慢性呼衰时，可允许PaCO２升高(允许性高碳酸血症)。②维持正常动脉血氧合，使PaO２、SaO２和CaO２保持在能接受的范围，SaO２90%，PaO２60mmHg。72.增加肺容量：①在吸气末使肺部扩张：每次呼吸后使肺部得到充分的扩张，以预防和治疗肺不张，并改善氧合和肺部顺应性。②增加功能残气量（FRC）：ARDS时使用PEEP维持和达到FRC的增加。3.减少呼吸功：气道阻力增加或肺顺应性降低、呼吸功增加时，机械通气可减轻呼吸功和呼吸肌群的负荷。8（二）机械通气的临床目的1.纠正低氧血症。2.治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性酸血症，*但不必要恢复PaCO２至正常范围。3.缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改善时，逆转患者的呼吸困难症状。4.纠正呼吸肌群的疲劳。95.手术麻醉过程中，ICU的某些操作和疾病的过程中，为安全使用镇静剂和/或神经肌肉阻断剂。6.降低全身或心肌的氧耗量：*如心原性休克时，当呼吸肌群或其它肌群的活动，损害了全身氧释放并使心脏的负荷增加，应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗量。7.降低颅内压，在特定的情况下，如急性闭合性颅外伤，可使用机械通气进行过度通气来降低已升高的颅内压。10二、机械通气的适应证（一）预防性通气治疗预防性通气治疗能减少呼吸功和氧耗量，从而减轻心肺功能负荷。指征：1.发生呼吸衰竭高度危险性的患者①长时间休克；②严重的颅外伤；③严重的COPD患者腹部手术后；④术后严重的败血症；⑤重大创伤后发生严重衰竭的患者。2.减轻心血管系统负荷①心脏术后；②心脏功能降低或冠状动脉供血不足者进行大手术后11表–1：机械通气的肺功能指标项目正常值机械通气的指征1．潮气量(VT)，ml/kg5～852．肺活量(VC)，ml/kg65～75153.第一秒用力呼气量(FEV1)，ml/kg50～60104.功能残气量(FRC)占预计值的百分比，(%)80～100505.呼吸频率(f),次/min12～2035126.最大吸气力(MIF)，cmH2O每分钟通气量(VE)，L/min80～1005～620107.死腔百分比(VD/VT),%25～40608.PaCO2,mmHg36～44559.PaO2,mmHg75～10050(吸空气)10．肺泡-动脉氧分压差[P(A-a)O2](mmHg),吸入100%氧75～10035011.PaO2/吸入氧浓度比值(PaO2/FiO2,mmHg)350～45020012.右到左的肺内分流(Qs/Qt),%52013（二）治疗性通气治疗*出现呼吸衰竭表现，如呼吸困难、呼吸浅速、紫绀、咳痰无力、呼吸将停止或已停止、意识障碍、循环功能不全时；*不能维持有效的自主呼吸，*近期内也不能恢复有效自主呼吸，*呼吸功能已受严重影响，可应用机械通气。141.呼吸道疾病所致的呼吸衰竭：①COPD急性恶化所致呼吸衰竭，有缺氧和CO２潴留症状，紫绀、烦燥不安、神志恍惚和嗜睡等。*但这类患者常能耐受缺氧和CO２潴留，一般先保守治疗，如控制感染，改善通气。不急于机械通气治疗。*如保守治疗无效，呼衰加重，pH7.2～7.25；呼吸频率30-40次/分，PaCO２上升快，PaO２45mmHg，出现呼吸抑制、严重神志障碍时可应用机械通气(无创通气或常规机械通气)。15②继发于严重创伤、休克、严重感染、中毒等之后出现的ARDS。呼吸衰竭早期表现为低氧血症。如FiO２为0.6时，PaO２60mmHg，可考虑机械通气治疗。③严重胸部外伤后合并呼吸衰竭，肺部手术后出现急性呼吸功能不全时。④急性肺充血或肺水肿经保守治疗无效者，可试用机械通气治疗。如急性心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭此类呼吸衰竭主要为低氧血症，可应用机械通气促进氧合作用，并减少肺水。采用PSV模式以减轻对循环系统的影响。162.肺外原因所致的呼吸衰竭：①中枢神经系统疾病引起的呼吸中枢功能不全，进而导致急性呼吸衰竭，如颅内高压、脑炎、脑外伤、脑血管意外、药物中毒、镇静剂或麻醉剂过量等。②神经肌肉疾患所致的呼吸衰竭：如重症肌无力、格林－巴利综合征等，由于神经传导功能受损，从而影响了呼吸机的活动，导致通气不足、缺氧和CO２潴留。*当最大吸气压力24cmH２O或肺活量15ml/kg，呼吸频率30～40次/分，可行机械通气。③心脏骤停复苏后，为预防发生呼吸功能障碍，可短期应用呼吸机。17三、机械通气的禁忌证通气技术进展，以往为禁忌证疾病，如急性心肌梗死，也可在监护下采用适当的通气模式（PSV）进行机械通气。但某些情况下应禁忌：①巨大肺大泡或肺囊肿，若行机械通气治疗，可使大泡或肺囊肿内压力升高，有发生破裂及发生气胸的可能。②张力性气胸伴有/不伴有纵隔气肿，没有进行适当引流时。③大咯血发生窒息及呼吸衰竭，因气道被血块堵塞，正压通气可把血块压入小气道。此时应先吸净气管内的血块，使气道通畅后再行机械通气治疗。④活动性肺结核出现²¥散时。18第二节机械通气治疗和呼吸机的调节192021一、吸入氧浓度（FiO２）机械通气初，吸入氧浓度设定在较高的水平，FiO２调至0.7－1.0，保证组织适当的氧合。*测第一次血气后，FiO２逐渐降低，使PaO２维持可接受的水平，即PaO２60mmHg。PaO２60mmHg时，SaO2可达到90％以上，同时FiO２0.5时，氧中毒的可能性较小*如FiO２在0.6以上才能维持一定的SaO2，应考虑使用PEEP。*脉搏血氧饱和度测定仪能连续监测血氧饱和度，可作为调节依据。22二、潮气量（TidalVolume，VＴ）*常规设定VＴ为10－15ml/kg体重。机械通气的VＴ大于自主呼吸时的VＴ（5－8ml/kg体重），目的为预防肺泡塌陷。*如肺已充气过度，应使用较小的VＴ，如严重的支气管痉挛，以及肺顺应性显著减少的疾病。较大VＴ可导致吸气峰压（PIP）的明显增加，易并发气压伤。*ARDS时，较大VＴ可使吸入气体分布不均，在顺应性好的肺区，气体分布较多，导致无明显病变的肺泡过度扩张，产生生理死腔的增加以及并发气压伤。*以上情况应用VＴ10ml/kg(7ml/kg)。23呼出气潮气量（EVＴ）最正确测定接受通气量的方法，为测定呼出气潮气量（EVＴ）。*如使用PSV模式，由于肺部的病变或损伤，实际潮气量可随每次呼吸而变化。*如应用容量切换型呼吸机，由于管路中漏气或气道周围漏气，或有支气管胸膜漏，以及管路中的气体压缩等原因，可造成一定量的潮气量丧失。*实际上所接受的VＴ，在各种通气模式中，需通过监测EVＴ来确定。*如EVＴ偏离预先设定的VＴ超过100ml，应检查整个呼吸机系统和患者的病情变化。24三、呼吸频率（RespiratoryRate,RR）*RR设置，接近生理呼吸频率，即10－20次/分。*呼吸机的运行过程中，应根据PaCO２和pH以及自主呼吸的情况，随时调整呼吸频率。*通气治疗初需完全通气支持。按潮气量大小来决定RR，*每分钟通气量＝呼吸频率X潮气量25如患者参与了呼吸，则RR应降低，使每分钟通气量能维持正常的酸碱状态。*COPD患者，使用较慢的RR，由于RR降低，可有更充分的时间来呼出气体。这样气体陷闭会减少。*肺顺应性较差(ARDS)的患者可使用较快的频率，及较小的潮气量以防止因为气道压增加而产生的气压伤26四、灵敏度（Sensitivity）*灵敏度与触发水平有关，触发水平可调节在某一水平，使呼吸机释放出吸气流量。*吸气流量的触发有：压力触发和流量触发。（一）压力触发（Pressure-Trigger）*触发呼吸时，管道内压力降至一定水平，呼吸机可为触发呼吸并形成吸气流量，吸气时管道中所形成压力必须低于基线压力。*灵敏度设置：低于吸气末压力2cmH２O。*灵敏度设置应较容易地触发呼吸机而产生气流。如用较大力量触发呼吸机，或产生气流的时间发生延缓，则可增加呼吸肌群工作强度。*触发灵敏度太高，患者可一次接一次的触发通气。27（二）流量触发（Flow-Trigger）*压力触发型呼吸机，患者需要作一定的功，才能触发通气。所作功用于产生一定的负压，作功需要一定的延缓时间。*流量触发型呼吸机，不需患者作功来触发呼吸机，无延缓时间。如阿美达斯（Amadeus）呼吸机可通过近端流量传感器实际监测进入肺部的流量，触发反应极快，影响因素小，故能最大程度地减少呼吸功，同步效果好。28五、流速率（Flowrate）流速率：即释出VＴ的速度(L/分)。初期流速率为40－60L/分，则能满足吸气要求，达到预定吸/呼比值（I：E）。*吸气流速率：吸气时间的决定因素，也为I：E的决定因素。*应调节适当的流速率，使I：E维持在理想的水平，也使VＴ和RR保持在适当的水平。*VＴ应在适宜的时间内输送给患者，流量应适当或超过患者的吸气流量，否则患者将产生“空气饥俄”（Airhunger）感。29*较高流速率（60L/分）可缩短吸气时间，可使呼气时间延长，降低吸：呼比值（I：E），适用于COPD患者的通气治疗，避免空气陷闭。但增加流速率也会产生副作用，即增加吸气压力（PIP），并影响气体分布。*较低的吸气流速率（20－50L/分）可使吸气时间延长，并改善气体分布，降低PIP。如肺部顺应性的降低，或需要应用较高的RR以及较小的VＴ等情况(ARDS)时。*呼吸机流速率可从12L调节到180L/分。30六、流速波形（FlowWavePatterns）*常用有四种波形：方形波、正弦波形、加速波形和减速波形。*选择流速波形取决于临床情况，及此种流速波形对产生最佳气体分布的效应和对吸气压力的影响。*应用减速波进行通气治疗对某些疾病可改善气体分布，如弥漫性肺部疾病等，肺泡需要充盈的吸气时间并不相同。*吸气流量较高时，PIP可增加，如将方形波转换成正弦波形，则能降低PIP。31机械通气的几种标准流速波形波形名称流速波形示意图定义方形波吸气初峰流速率立即释放，并在整个吸气期间维持这一流速率。在呼气末突然中止。这是最为常用的流速波类型。正弦波形吸气流速率逐渐加速至最大峰流量，随后逐渐减少。据认为此与自主呼吸的流速波形相似。但也可能增加PIP。加速波形吸气流量以直线形式逐渐加速，直至最大峰流速率。减速波形吸气初流量达到最大峰流速率，后在吸气过程中逐渐减速。当流量降至峰流量的25%时，吸气流量停止，呼吸机转为呼气相。当肺泡通气不均时能改善肺内气体分布、降低死腔、增加动脉氧分压和降低PIP3233七、吸与呼比例（I：E）I：E是吸气与呼气时间的比例，通常I：E设定在1：2，即：在整个呼吸周期中，吸气时间占33％，呼气时间占66％。①较短的吸气时间能扩张大部分顺应性较好的肺泡，以减少死腔；②如果吸气时间较长，则可能增加平均气道压力，而影响血流动力学。个别COPD患者可用I：E为1：3或1；4进行机械通气，因较长的呼气时间可使呼气更完全，并减少气体陷闭。34八、I：E相反比例（InverseI:ERatios）吸与呼比例为1：1、2：1、3：1和4：1时，为I：E相反比例，ÔÚ肺顺应性下降时，改善氧合。*I：E相反比例通气，吸气时间较长，使不稳定的肺泡有较长时间充盈，使肺泡间获得容量平衡。*肺内气体分布较均匀，使死腔通气和肺内分流都有下降。*顺应性相对较好的肺泡也不至于发生过度通气。35吸气时间延长，I：E相反比例可增加平均气道压力（MAP），MAP增加使