成人癌痛临床实践指南解读

2019/9/2812009年NCCN成人癌痛临床实践指南解读2019/9/282萨拉纳克湖畔的铭文---医生的作用Tocuresometimes,Torelieveoften,TocomfortalwaysE.L.TRUDEAUE返回2019/9/283肿瘤治疗对策的改变缓解疼痛姑息治疗诊断死亡抗肿瘤治疗缓解疼痛姑息治疗抗肿瘤治疗缓解疼痛姑息治疗抗肿瘤治疗既往观念现在观念早期中期晚期2019/9/284姑息治疗走向前台配角变主角时代使然人类对自身和自然的认识深化使然姑息治疗的发展使然姑息治疗的前提和最重要的内容：止痛（镇痛、却痛、驱痛、制痛……）2019/9/285疼痛定义疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。最常见的肿瘤相关症状之一2019/9/286癌痛癌痛(恶性肿瘤相关性疼痛)与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。2019/9/2872009年NCCN成人癌痛临床实践指南解读1.NCCN内容简介2.关于癌痛3.WHO三阶梯镇痛原则4.癌痛的评估5.阿片类药物的应用6.癌痛的综合治疗及特殊疼痛的处理7.奥施康定简介8.阿片类药物不良反应的防治2019/9/288NCCN成人癌痛指南目录NCCN癌痛专家组成员癌痛的筛查和评估短效阿片类药物治疗--滴定控缓释剂型的治疗--维持和药物转换药物不良反应防治后续随访•NSAIDs治疗策略•神经痛的药物治疗•骨转移疼痛的治疗•特殊疼痛问题•介入治疗策略•社会心理支持•患者与家属宣教•专科会诊2019/9/289NCCN成人癌痛临床实践指南关键点强调全面癌痛评估阿片类药物使用时，首选口服重视不良反应的预防和处理注重癌痛的综合治疗2019/9/2810癌痛病理生理学分类伤害感受性躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；1.躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛2.内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性外周或中枢神经系统遭受伤害引起；可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。返回2019/9/2811常用的疼痛程度评估方法数字分级法（NRS）目测模拟法（VAS）主诉疼痛程度分级法（VRS）脸谱法（7岁以下儿童或有认知障碍的成年人）2019/9/2812疼痛强度评分临床常用的量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表口述：“你有多痛？”评估范围从0(无痛)到10(痛到极点)书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。”012345678910无痛痛到极点分类量表：“你有多痛？”无(0)轻度(1~3)中度(4~6)，或者重度(7~10)2019/9/2813疼痛强度评分Wong-Baker面部表情疼痛分级量表无痛稍痛有点痛痛得较重非常痛最痛该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。返回2019/9/28142019/9/28152019/9/2816侵入性止痛方法手术控制癌痛；蛛网膜下腔无水乙醇或酚甘油阻滞；腹腔神经丛乙醇阻滞；颈、胸、腰交感神经节阻滞；神经根、神经干阻滞；应用阿片类药物蛛网膜下腔连续注射，硬膜外腔连续注药控制癌痛。2019/9/2817癌痛治疗基本原则癌痛治疗基本方法：镇痛药治疗阿片类镇痛药（麻醉性镇痛药）具有不可取代的地位麻醉性镇痛药：药政管理范畴所说的麻醉药品是指具有药物依赖性，需要实施特殊管理的麻醉药品，即麻醉性镇痛药。2019/9/2818癌痛治疗基本原则癌症疼痛治疗中的基本问题（1）要求控制癌痛是患者的权利（2）确定癌痛原因十分重要（3）药物治疗是癌痛最基本的治疗方法（4）防治镇痛药不良反应（5）患者自我疼痛评估十分重要（6）镇痛药治疗遵循WHO五项原则2019/9/2819WHO三阶梯VS.NCCN指南WHO基本原则口服按时给药按阶梯给药个体化注意具体细节NCCN指南口服按时给药按阶梯给药二阶梯弱化短效阿片灵活滴定个体化注意具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系2019/9/2820WHO三阶梯止痛治疗原则口服按时按阶梯剂量个体化注意具体细节对乙酰氨基酚或非甾体消炎药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物NOPain轻度中度重度弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物2019/9/282121阿片类药物-控缓释剂型-即释剂型+NSAIDs+辅助用药一线药物二线药物或者是疼痛没有得到控制阿片类药物±可乐定±局部麻醉剂选择性的神经阻滞微创神经损毁术氯胺酮全面镇静对乙酰氨基酚或NSAIDs±辅助用药WHO三阶梯的更新FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.难治性疼疼痛返回2019/9/2822癌痛治疗基本原则WHO三阶梯镇痛原则世界卫生组织(WHO)确立的三阶梯镇痛原则是世界各国广泛接受的癌痛指南。它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂。2019/9/2823阿片类药物的合理选择最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病，中度及以上疼痛可选择阿片类止痛药；美国最常用的阿片类药物为吗啡、羟考酮；如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物；不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚(达宁)、哌替啶（度冷丁）、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。2019/9/2824轻度疼痛(1~3)单用非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药＋阿片类复方剂即释剂睡前可加倍服药同济肿瘤镇痛药初始用药方法2019/9/2825中度疼痛(4-6)方案一吗啡即释片5-10mgPOq4hACT2.5-7.5mgPOq2hPRN方案二可待因等阿片复方剂1-2#POq4hATC1/2-1#POq2hprn镇痛药初始用药方法方案三强阿片类镇痛药如羟考酮缓释片10mg或吗啡缓释10mgq12h（见重度疼痛）注意剂量滴定2019/9/2826重度疼痛（7-10）方案一吗啡即释片10-30mgPOq4hATC5-15mgPOq2hPRN方案二吗啡缓释片30mgq12hATC即释片10mgq3-4hPRN方案四芬太尼透皮贴剂25g贴皮q72h吗啡即释片10mgq3-4hPRN镇痛药初始用药方法方案三羟考酮缓释片10mgq12h备用吗啡即释片2019/9/2827为什么不推荐用度冷丁?止痛作用欠佳等效止痛剂量口服胃肠外吗啡30mgq3-4h10mgq3-4h杜冷丁300mgq2-3h100mgq3h潜在毒性反应重代谢物去甲哌替啶:神经毒,肾毒半衰期3-18h止痛作用微弱2019/9/2828度冷丁使用和管理度冷丁的【适应证】是部分急性重度疼痛。1.度冷丁基本不使用癌痛。2.不能带出医院3.处方一次常用量哌替啶用于慢性癌痛会产生较严重不良反应2019/9/2829吗啡针使用和管理吗啡针的【适应证】1．镇痛：短期用于其他镇痛药无效的急性剧痛，如手术、创伤、烧伤的剧烈疼痛；晚期癌症病人的三阶梯止痛。2．麻醉和手术前给药：使病人安静并进入嗜睡状态。对于癌痛患者1.何时用?(不能口服的患者)2.可以口服的患者，爆发痛还是用口服普通片剂处理。2019/9/2830阿片类药物的滴定使用恰当的初始止痛剂量及解救剂量，如即释吗啡5-10mgpoq4-6h，5mgpoPrn；根据前24小时内按时以及按需给药使用阿片类药物的总剂量计算下一天用量；剂量增加的速度应参照症状的严重程度：疼痛评分7-10，考虑增量50%-100%疼痛评分4-6，考虑增量25%-50%疼痛评分1-3，考虑增量25%2019/9/2831爆发痛的治疗应给予短效阿片药物治疗；剂量选择:一般为日剂量的10-20%或1/6;药物选择：常用口服即释吗啡；国内治疗爆发痛常见的问题：缺乏病因评估多采用有创途径剂量不合理药物、剂型单一2019/9/2832阿片类药物的维持找到良好控制疼痛的剂量后最好用控释片来维持止痛，可有如下优点：1、减少服药次数；2、让血药浓度更加稳定；3、提高患者顺应性。2019/9/2833阿片药物的转换阿片转换的原则：止痛效果差或不能耐受的副作用；阿片转换的步骤：1、计算24h总量；2、计算等效剂量；3、根据疼痛控制情况决定实际用量；4、计算单次剂量。2019/9/2834阿片类药物剂量换算表药物口服非胃肠给药等效剂量吗啡30mg10mg非胃肠道：口服＝1:3可待因200mg130mg非胃肠道：口服＝1:1.2吗啡：可待因＝1:6.5（口服）羟考酮吗啡：羟考酮＝1:0.5（口服）癌症三阶梯止痛指导原则200210mg芬太尼透皮贴剂：ug/h，q72h，剂量=口服吗啡mg/剂量d×1/22019/9/2835吗啡不同部位给药等效比口服：肌内注射：静脉注射=3：2：1静脉：硬膜外：蛛网膜下腔给药=1：0.1:0.012019/9/2836阿片类药物给药方式按时给药：是为了给患者提供持续的疼痛缓解；按需给药：用于那些伴无痛间期的间歇性疼痛（爆发痛）患者；患者自控镇痛：允许患者“一旦需要”即可自行推注阿片类药物（该装置的推注剂量通过医师设定的参数来控制）。2019/9/2837阿片类药物给药途径口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服2019/9/2838辅助药物应用在特殊类型疼痛中，辅助药物可产生独立的止痛作用，因此可用于任何阶段。阿米替林对浅表烧灼痛有效；抗惊厥药对针刺样疼痛有效；皮质激素对颅内高压、急性脊髓压迫、骨转移、肝包膜扩张等所致疼痛、肿瘤侵犯所致神经伤害性疼痛均有作用；精神安定药、抗焦虑和抗抑郁药可改善患者的精神心理症状。2019/9/2839癌痛的综合治疗镇痛与副作用防治兼顾阿片与非阿片相结合药物与非药物治疗相结合注重宣教与第一次谈话关注心理因素及宗教信仰Reallyateamwork2019/9/2840止痛药阿片类止痛药非甾体类抗炎药辅助用药（三环类抗抑郁药，抗惊厥类药神经弛缓剂，糖皮质激素）双膦酸盐非药物治疗：放疗、手术骨转移疼痛治疗2019/9/2841特殊疼痛的处理神经病理性疼痛：阿片类+加巴喷丁300mg，3/日；或小剂量氯胺酮15~20mg/次。骨转移疼痛：阿片类+双磷酸盐+非甾体有神经压迫时：加用激素2019/9/284242难治性癌痛：神经病理性疼痛阿片类药物仍应做为基础用药---因为神经病理性疼痛对吗啡等阿片药物虽不太敏感，但仍是有一定效果。---目前也没有更好的、能替代阿片的药物。2019/9/2843难治性癌痛：神经病理性疼痛灼痛或麻木样神经病理性疼痛-----辅助性药物选用三环类抗抑郁药：去甲替林(nortriptylin)5-150mg/d阿米替林10-25mgqn,调整剂量,一般10-50mg/d，个别300mg/d。年龄40岁不宜用高剂量。多虑平30-200mg/d去甲丙咪嗪75-100mg/d2019/9/2844难治性癌痛：神经病理性疼痛电击样或枪击样神经病理性疼痛------辅助性药物选择抗惊厥剂类药：加巴喷丁(gabapentin)100-200mgtid卡马西平100-400mgqd-bid普瑞巴林2019/9/2845难治性癌痛：神经病理性疼痛N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂α2-肾上腺素受体激动剂其他辅助用药：安定类药物、布洛芬类药物可解除横纹肌的痉挛。东莨菪碱或氯苯呢酰胺可抑肠痉挛。抗生素能减轻继发感染的疼痛。2019/9/2846疼痛治疗的满意标准：第1周疼痛缓解；第2周尽量减少爆发性疼痛的发生；第3周维持稳定的止痛疗效，且认为不同时间进行疼痛评估及采取不同治疗方法显得非常重要2019/9/2847阿片类药物副作用的防治2019/9/2848基本原则阿片类药物：按阶梯给药、循序渐进给药；副反应的筛查、评估、治疗、再评估和随访；注重病因和脏器功能评估；个体化治疗：病因、合并症、生存期等。2019/9/2849恶心和呕吐-1病因放、化疗相关性5-HT3Antagonists：昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、多拉司琼。N