第八版__器质性精神障碍(中文)

精神病学脑器质性精神障碍邹定辉副教授一、概论定义器质性精神障碍（organicmentaldisorder)指具有明确的生物学病因，患者发病与某种生物学因素有关的那些精神异常。分类脑部器质性疾病或损伤引起的精神障碍；与颅脑以外的各种躯体疾病有关的精神障碍；与外源性物质中毒、成瘾或成瘾之后戒断有关的精神障碍；历史与发展(1)1970年以前是冷门，近二十年来，日益受重视。过去二种观点Kraepelin:不同的病因引起不同的特异性精神病学临床表现，观点占上风；Bonhoeffer:不管何种病因，精神症状的表现就是几组共同综合征；历史与发展(2)现代观点原发生物性病因与器质性精神症状表现之间无特异性的依存关系；相同的病因，对于不同的病人，可能引起不同的精神疾病；不同的病因可能引起相同的精神症状。影响精神症状的因素(1)病变发展的速度、损害部位、广泛程度：急性、广泛损害→谵妄慢性、广泛损害→痴呆前额叶、叶病变→人格改变边缘系统损害→情绪障碍海马、乳头体或丘脑背内侧核损害→记忆障碍影响精神症状的因素(2)年龄：儿童大脑髓鞘发育不完全，病理影响易泛化；老年人大脑已有退化，易出现痴呆、谵妄。影响精神症状的因素(3)病前素质、人格特征：病前躯体状况较差者，加上新的病变，易出现谵妄等器质性综合征；病前焦虑、抑郁人格、易出现焦虑、抑郁；偏执人格，易出现妄想。二、常见脑器质性综合症谵妄综合征痴呆综合征器质性遗忘综合征器质性幻觉症器质性妄想症器质性人格综合征三、谵妄（delirium）（一）定义及流行学定义：急性脑病综合征流行学：综合医院中最常见的精神障碍–内、外科住院病人：5%～15%；–内科ICU：15%～25%；–外科ICU：18%～30%；–老年病房：16%～50%；–严重烧伤住院病人：20%～30%；–心脏手术后：30%谵妄状态（二）病因生物学病因：发病前提易感素质：•年龄：婴幼儿与老年易发•酒瘾、药瘾者诱因：•紧张、焦虑、恐惧状态•疲劳、失眠状态•外界刺激过多或过少•环境过于陌生、单调或恐怖广泛部位的脑神经细胞急性代谢紊乱的结果最轻：神经突触间的神经传递功能障碍；较重：神经、细胞代谢及细胞膜稳定性的障碍；极重：神经组织形态学的改变。（三）病理机制（四）临床表现大多急性起病，突然发生，部分病人可有1～2天的前躯期，表现为怠倦、焦虑、恐惧、失眠、多梦等。1、意识障碍6、精神运动障碍2、知觉障碍7、不自主运动3、思维障碍8、植物神经功能障碍4、记忆障碍9、睡眠节律紊乱5、情绪障碍10、一天之内病情波动病程短暂，大多数数小时，数天缓解，极少大于1月。预后一般良好。（五）病程与预后（六）诊断与鉴别诊断确立是否有谵妄，如有，要确定其病因；谵妄的诊断主要依据临床表现。脑电图可作为参考：随意识清晰度下降，出现弥漫性脑电波变慢，α变慢→Q波、S波。（七）治疗病因治疗；谵妄治疗；支持疗法：水电平衡、维生素、营养等；对症治疗：抗精神病药，安定类；护理：很重要。四、痴呆（一）概念及流行学痴呆是常见的慢性脑病综合征病理基础：脑部广泛性病变临床特征：进行性、多方面智能减退与人格衰退；意识无异常。病程：慢性、进行性、不可逆（15%可逆）主要发生于老年期（≥65岁），年龄愈高，痴呆发生率愈高。正在护理痴呆患者（二）病因-颅内、颅外疾病最常见：Alzhermer病，占痴呆总数48%-65%；其次：多发梗塞性痴呆，约占10%；酒中毒痴呆，将近10%；此外：颅内感染，脑皮质下变性如Huntingtun,Parkinson等许多疾病。一般起病缓慢，少数痴呆起病较急（如脑外伤、脑缺氧后出现的痴呆）最早的症状常为近记忆力下降；学习新知识，掌握新技能的能力下降；对自己疾病有自知力，出现心理反应（如焦虑、苦恼、易激惹）；个性变化。（三）临床表现-早期（三）临床表现-中期近记忆力进一步下降（明显可辨），远记忆力也受损，但瞬时记忆力受损较晚；理解、判断、计算、定向力受损，思维失去条理性、明晰性、思维贫乏、失语；易出现妄想（不系统、片断、不持久）；行为变笨、不守规矩，控制行为力下降。（三）临床表现-晚期智能、人格衰败严重；记忆力极差；个人生活料理能力丧失；言语理解与表达严重受损；行为刻板或某些职业性刻板动作；最后发展为大小便失禁、肢体瘫痪、常死于感染、内脏疾病或衰竭。确诊：据临床表现（智力测验供参考）–进行性加重的智能减退及个性衰退；–由此导致工作、社交、生活能力下降到丧失。确定痴呆病因。（四）诊断（五）鉴别诊断与老年人良性记忆减退相区别与抑郁症鉴别（六）治疗原则1.尽早发现可逆性痴呆；2.注意伴发的精神症状，给予对症处理；3.不可逆性痴呆，加强康复训练，减轻或延缓其功能残缺；4.药物：促脑代谢药、血管扩张药等。五、其它器质性精神障碍综合征（一）器质性遗忘综合征定义：又名柯萨可夫综合征(KorsakoffSyndrome），以记忆减退为主要或唯一临床表现的器质性精神障碍。病人意识清楚，其它认知功能并无缺损。病因：双侧海马损害。（二）器质性遗忘综合征临床表现：近记忆力明显受损，远记忆力也受损，瞬间记忆力尚可；对记忆减退有自知力，因此出现虚构以填补（Condabulation）；定向障碍；意识清楚，无其它认知缺损。诊断:治疗与预后：大量VitB1因病因不同而幻觉性质不同，以幻听与幻视较为常见。意识清晰、智能无减退、无持久的情绪改变。包括：–戒酒性幻觉症；–酒中毒性幻觉症；–致幻剂幻觉症；–颞叶或枕叶病灶癫痫病发作。（三）器质性幻觉症（四）器质性妄想症与功能性妄想的区别在于有器质性病因。除病因治疗外，可给予抗精神病药对症处理。（五）器质性人格综合征病前个性正常，脑器质性疾病后出现个性障碍；与个性障碍的区别在于有器质性病因；主要多见于前额叶、额叶眶面、颞叶损害所致以颅脑外伤多见；临床表现与大脑损害部位有关：–前额叶凸面损害—情感淡漠，意志减退，动力缺乏；–额叶眶面损害—情绪不稳，易冲动，自控力下降，反社会行为等；–颞叶损害—拘谨而暴躁，思维冗赘，易激惹，爆发性攻击行为。病因治疗+对症治疗六、器质性精神病的诊断原则（一）区分是“功能性”还是“器质性”器质性：–认知功能损害–意识障碍明显–明显的神经体征或症状如属“器质性”急性器质性反应？慢性器质性反应？（二）区分急性与慢性器质性脑病急性：最大特征是具有不同程度的意识障碍；病情波动大，昼轻夜重；更多见到知觉损害，特别是错视与幻觉；思维是杂乱无章，行为紊乱而不象慢性者思维贫乏行为迟缓；起病急，病程短；常继发于这种急性感染、中毒和躯体疾病，大多可逆。（三）区别弥漫与局恨性脑损害目的是为了寻找病因和有的放矢地治疗。谢谢！