仓静-右美托咪定的临床应用(台湾)

右美托咪定的临床应用复旦大学附属中山医院麻醉科病例1男性，76岁，肝移植术后肿瘤复发，ASA2级拟行肝肿瘤介入治疗患者既往有高血压史，有两次肝肿瘤手术及多次介入治疗史患者要求整个手术中睡着穿刺时无痛介入医生要求术中随时唤醒病人，以便于造影时能配合屏气选择何种麻醉方法？病例2男性，64岁，因右下肢动脉栓塞疼痛无法行走拟行右下肢动脉造影+支架植入术患者既往有冠心病史5年，高血压史20年，最高血压180/100mmHg，自服药物血压控制满意2月前因大面积心梗在外院行PTCA术，植入药物洗脱支架1根，现口服波力维及阿司匹林，目前基本卧床心超提示：左室内径正常上限伴左室多壁段收缩活动异常，EF33%；左房增大伴左室舒张功能减退实验室检查：凝血功能异常，INR2.02为保证全国卫星直播手术成功，外科医生要求上全麻如何选择麻醉？为了使对循环干扰最小，我选择给病人进行清醒镇静，但如何选择药物？理想的镇静麻醉药无呼吸抑制具有镇痛作用镇静的同时保持定向力和可唤醒抗焦虑血液动力学平稳起效快，可滴定，清除半衰期短无药物之间的相互作用反复使用无药物的蓄积给药方便价格便宜目前常用镇静药及副作用咪唑安定丙泊酚阿片类呼吸抑制+++镇静过度+++定向力障碍+++迷走张力增加+便秘+临床上希望有更好的镇静药物右美托咪定Alpha-2受体激动剂的药理作用(1)中枢神经系统镇静抗焦虑镇痛呼吸系统减少通气量扩张支气管Alpha-2受体激动剂的药理作用(2)心血管系统血管收缩（2B）血管扩张（2A）心动过缓泌尿系统利尿•肾素-血管紧张素•抗利尿激素•心房利钠肽Alpha-2受体激动剂的药理作用(3)内分泌系统去甲肾上腺素释放减少胰岛素释放减少皮质醇释放减少生长激素释放增加胃肠道唾液腺分泌减少肠道运动减弱右美托咪定镇静的优点有明确的量效关系镇静过程容易被唤醒病员合作配合医护人员有助于评估病人的全身状况：循环系统、呼吸系统等减轻隔绝感呼吸抑制轻微镇痛药物的用量明显减少可以逆转（atipamezole，阿替美唑）右美托咪定的镇痛作用镇痛作用机制比较复杂脊髓背角的2受体心理和情感因素硬膜外注射快速弥散进入脑脊液5~20min显效全身用药镇痛效果报道不一致明显的阿片类药物的节俭作用，阿片类药物的用量可以减少50%麻醉药/镇痛药的节俭作用术中和术后节俭麻醉药、镇痛药降低吸入麻醉药的MAC值当右美托咪定血药浓度达到0.6~0.8ng/mL时，可以减少全麻药物40%继续增加右美托咪定剂量，则最终全麻药物用量可以减少90%右美托咪定对呼吸的影响类似于自然睡眠对呼吸的影响减少分钟通气量保持对二氧化碳增高的通气反应不增强阿片类药物的呼吸抑制支气管扩张呼吸中枢驱动力降低上呼吸道梗阻右美托咪定对心血管功能的影响Alpha-2受体激动剂的心血管作用阻断交感活性•降低循环中儿茶酚胺的含量•降低外周神经节神经递质的传递血压降低心率减慢静脉注射右美托咪定出现两相反应第一相：血压增高，心率减慢•机制：激动突触前2B和突触后1受体第二相：典型的突触前2受体激动•血压下降•心率减慢常用镇静药物的作用特点咪唑安定丙泊酚阿片类右美托咪定呼吸功能稳定×催眠×××遗忘×××抗焦虑××××镇痛××镇静期间可唤醒××右美托咪定的临床应用（1）术前作为术前用药减轻焦虑，提供镇静预防喉镜及支气管镜检查引起心律失常和心肌缺血抑制气管插管引起交感反应困难气道的镇静减少诱导药物用量减少围术期心血管发病率和死亡率右美托咪定的临床应用（2）术中降低吸入麻醉药的MAC减少麻醉药物（吸入和静脉）用量减少术中有害的交感刺激和血流动力学改变防止苏醒期的心动过速和高血压预防寒颤降低苏醒期躁动和谵妄的发生率右美托咪定的临床应用（3）术后：ICU镇静－右美托咪定最重要的适应证呼吸抑制轻微减少麻醉药和镇痛药物的需要量血压平稳、可控；避免心动过速同时具有镇静、抗焦虑和镇痛作用减少氧消耗和氧需求减少寒战病人更加合作右美托咪定的临床应用（4）说明书以外的使用（得到重视）右美托咪定TIVA+Loc：处理气道问题•纤支镜插管（保留病人的呛咳反射，抑制心血管反应）术中输注预防苏醒期躁动清醒镇静清醒开颅颈动脉内膜剥脱术婴幼儿和儿童（甚至包括成年人）拔管前预防躁动处理撤药综合征•酒精、阿片、精神依赖药物、ICU镇静剂依赖等右美托咪定的用法和用量用法和剂量负荷剂量：0.5~1.0g/kg，10min输注完成维持剂量：0.2~0.7g/kg/hr起效时间：5~10min持续输注请注意右美托咪定的CSHT（持续输注时量相关半衰期）持续输注4minCSHT10min持续输注8hrCSHT250min右美托咪定的副作用低血压和心动过缓给予负荷剂量时引起短暂高血压窦缓/停搏体位性低血压口干回到开头的病例1男性，76岁，肝癌术后复发，ASA2级拟行肝肿瘤介入治疗患者既往有高血压史，有两次肝肿瘤手术及多次介入治疗史患者要求整个手术中睡着穿刺时无痛介入医生要求术中随时唤醒病人，以便于造影时能配合屏气选择何种麻醉方法？我选择了清醒镇静右美托咪定负荷剂量：0.7g/kg，10min输注完成维持剂量：0.2~0.3g/kg/hr介入医生局麻穿刺前异丙酚TCI1.0g/ml氯胺酮20mg术中根据血压、心率、镇静情况及介入科医生要求增加或减少右美和异丙酚的剂量整个手术过程中病人始终处于睡眠状态，呼之能应，并能配合屏气术毕停药后患者很快清醒，对术中情况无任何记忆患者及介入医生非常满意病例2也选择清醒镇静右美托咪定负荷剂量：0.7g/kg，10min输注完成维持剂量：0.3g/kg/hr股动脉穿刺前异丙酚TCI1.0g/ml术中TCI0.5~1.0g/ml术中出现低血压，持续输注去甲肾上腺素0.08~0.1g/kg/min，血压维持在120~130/60~80mmHg，HR56~70次/min术中患者始终处于睡眠状态，未发生任何体动术毕停药后病人即清醒病例3患者，男性，59岁，2003.12发现肝癌2008.3.5我院行原位同种异体肝移植术，手术顺利肝移植后治疗过程2008.10.5腹部MRI发现肝内转移灶2008.10.14行微波治疗一次2008.11.18和2009.4.30行TACE术2009.1共行七次射博刀2009.5.26射频一次2009.6.18出现胸闷不适，检查发现右侧大量胸腔积液重新收住我院2009.6.26右侧胸腔置管引流，每日放出约1000ml暗红色胸液临床诊断原发性肝移植术后复发肝内胆管胸腔瘘2型糖尿病外科治疗肝脏外科决定做ERCP，放置鼻胆管，减少胸腔胆漏病人要求无痛ERCP我们如何处理？全身麻醉（安全）静脉麻醉…？？？静脉麻醉患者俯卧位，面罩吸氧，监测ECG、Bp、SpO2和EtCO2开放静脉右美托咪定（总用量约100mcg）•负荷剂量0.5mcg/kg•持续剂量0.2~0.4mcg/kg/hr氯胺酮10～20mg/次（总量40mg）异丙酚20～30mg间断静脉注射（150mg）术中情况自主呼吸保持良好SpO2100%术中循环稳定术毕苏醒十分迅速术中没有发生体动、呃逆、呕吐和呛咳等病例4男性，70岁，肝癌病人，ASA3级拟行肝右叶部分切除术既往史：冠心病，心绞痛和高血压。吸烟、肥胖气道评估：缺齿、困难气道，MallampatiScore4级麻醉选择：全身麻醉复合硬膜外阻滞如何处理该病人的气道我们选择清醒气管插管！清醒气管插管的麻醉处理局部麻醉：口腔、咽腔和气道完善的麻醉镇静咪唑安定Propofol阿片类药物•芬太尼•瑞芬太尼……采用以往的方法和药物存在的风险肥胖合并困难气道，诱导后面罩通气困难的可能性增加，清醒插管是安全和合理的选择患者有高血压和冠心病，需要严格控制应激反应目前常用的镇静药物的主要缺点是呼吸抑制不能很好控制应激反应右美托咪定是冠心病、高血压病人清醒气管插管的最佳选择实际处理患者入室，开放静脉，连接监护静脉注射右美托咪定1g/kg（10分钟）口腔、咽腔和气道表面麻醉（2%利多卡因）成功完成清醒纤支镜气管插管清醒插管过程中SpO2和病人的呼吸维持良好血液动力学非常稳定！无高血压和心动过速病例5男性，35岁，因患胃癌，行胃癌根治术既往史：吸毒后戒毒中，目前使用“美散酮”采用全身麻醉复合硬膜外阻滞完成手术，手术经过顺利术后采用硬膜外镇痛0.1%布比卡因+吗啡5mg+芬太尼2g/ml术后2小时，病员表现烦躁……静脉注射纳洛酮后症状加重外科请麻醉科协助诊断、治疗其实，麻醉科医生也没有经验！建议连续镇静静脉注射吗啡4mg静脉注射右美托咪定镇静•负荷剂量：0.5mcgi.v10min•维持剂量：0.2mcg/kg/hr3天结局•连续采用硬膜外镇痛+右美托咪定镇静•平静度过72小时，期间意识清醒，无烦躁和戒断症状•72小时后停药，没有异常症状•恢复口服用药后请戒毒专家会诊处理病例6患者，女性，53岁主诉甲状腺MT术后10月，右颈肿块4月余现病史患者2008年9月因发现颈部肿块1周外院行双侧甲状腺腺叶切除术，术后病理示乳头状癌2009年2月发现右颈部出现肿块，且迅速增大，伴声音嘶哑及吞咽困难。7月7日行右颈部肿块穿刺，病理见低分化癌细胞，随即开始放射治疗现准备行气道内支架置入术收治入院体格检查T37℃,P86bpm,BP120/80mmHg身高160cm，体重60kg神志清晰，精神尚可，呼吸稍急促费力，慢性病容。右颈部可及多枚淋巴结肿大，活动差，可见陈旧性手术疤痕。头颅无畸形，眼球无突出，瞳孔等大等圆。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未及明显罗音。余查体无殊辅助检查CT和MRI均提示甲状腺MT术后复发，右颈多发淋巴结转移，并有气道压迫征象颈部侧位片（2009.7.6）CT2009.7.17病程记录在我院内镜中心行气管镜检查，并且放置了气道内支架气管镜检查显示右侧声带麻痹气管自声门以下约5cm长度管腔显著狭窄，约为正常管径的40%。右后侧壁呈新生物浸润表现，部分为外压性，远端气管及支气管通畅，隆突锐利病情发生变化7月23日，病人突然发生呼吸困难，氧饱和度下降，呼吸内科医生认为支架上方有新生物使支架下移，新生物活瓣样堵塞气道，决定再次行支气管镜检，新生物切除，重新放置内支架内科医生迫切希望麻醉科配合和支持我们能做些什么？患者进入手术室有呼吸困难，吸气喘鸣但仍然能够平卧Bp120/80mmHg,HR100bpm,吸空气SpO290%,吸入90%O2SpO2100%如何选择麻醉诱导和维持方式病人外观我们的想象：……保留自主呼吸放置喉罩进行气道管理呼吸道完善的局部麻醉良好的镇痛，避免呛咳和全身应激反应可以的选择放置喉罩七氟醚诱导和维持优点和缺点咪唑安定、异丙酚和瑞芬太尼静脉麻醉是否还有其它选择？我们的选择雾化吸入2%利多卡因10ml同时静脉给予右美托咪定负荷剂量0.5mcg/kg维持剂量0.2~0.4mcg/kg/hr静脉注射异丙酚和瑞芬太尼异丙酚1mg/kgiv瑞芬太尼0.02mcg/kg/hriv结果是……病人自主呼吸良好，下颌松弛度满意但放置4号和3号喉罩均失败！！！因此，只能经声门放置7.5mm气管导管声门下1~2cm遇到阻力后固定气管导管病人仍然保持良好的自主呼吸内科经气管导管放置电子气管镜气管镜检查结果术中情况患者自主呼吸保持良好，很好耐受气管导管循环稳定，SpO2保持100%手术历时1小时，术毕拔除气管导管体会右美托咪定是气管镜检查和治疗良好的镇静、镇痛药物气道反应良好，粘膜干燥镇