三甲标准科室条款分工

1武安市第一人民医院三级综合医院评审工作分工及释义第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点支撑材料1.1.1医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。人事科负总责【C】1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。（院办）2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15:1。（人事科）3.病房护士与开放床位之比不低于0.4:1。（人事科、护理部）4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。5.（人事科）6.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。（人事科）C.1.等级批准文件;2.3.4.5.6人事科出具相关证明材料。B.1-4.相关科室出具相关材料。5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【释义参考】三级医院设置标准:依据《医疗机构基本标准(试行)》原卫生部2004颁布。卫生技术又员:《卫生技术人员职务试行条例》中卫生技术人员指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员，包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。卫生技术职务分为医、药、护、技四类:1.医疗、预防、保健人员:主任医师、副主任医师、主治(主管)医师、医师、医士2.中药、西药人员:主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士3.护理人员:主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士4.其他卫生技术人员:主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士开放床位:指医院目前实际开放的床位。病房护士:指普通病房护士总数，不包括重症监护、手术室、门诊等。在岗护士:全院在护理岗位的护理人员。工程技术人员:在医院从事医疗设备维修、保养，计算机软件、硬件、网络、信息系统维护，医院基础设施建设管理，医院水电气管道维修的工程专业技术人员。卫生区域规划:区域卫生规划，是在一个特定的区域范围内，根据起经济发展、人口结构、地理环境、卫生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素，来确定区域卫生发展方向、发【B】符合“C”，并1.临床科室主任具有正高职称≥90%。（人事科、医务科）2.护士中具有大专及以上学历者≥50%。（人事科、护理部）3.平均住院日≤12天。（统计室）4.保持适宜的床位使用率≤93%。（统计室）5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。（医务科）【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。（院办）2展模式与发展目标，合理配置和培植卫生资源，合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构，使卫生总供给与总需求基本平衡，形成区域卫生的整体发展。1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。医务科负总责【C】1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。（设备科、人事科、医务科）2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。（门诊部、急诊科）3.重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。（医务科）4.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。（门诊部、医学影像科）C.1.相关设备、人员名单2.现场查看3.重症医学床位数及占医院总床位比例。4.医院提供连续性服务的制度或规定；相关科室排班表。B.重症收入转出标准、病历资料A.重症收入转出标准、病历资料。【释义参考】急诊科独立设置:依据:《急诊科建设与管理指南(试行)》卫医政发[2009]50号。重症医学科:依据:《重症医学科建设与管理指南(试行)》卫力医政发[2009]23号重症医学床位:是按照《重症医学科建设与管理指南(试行)》中的规定，独立设置，床位向全院开放，以综合性重症患者救治为重点，提供及时、全面、系统、持续、严密的监护和救治的床位。医院总床位:是指开放床位。重症收治标准:根据《重症医学科建设与管理指南(试行)》第十六条重症医学科一收治标准，第十七条转出重症医学科标准。根据《三级综合医院评审标准与评审细则》中重症医学科管理与持续改进:重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。【B】符合“C”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%-8%，符合重症收治标准的患者≥80%。（医务科、重症医学科）【A】符合“B”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。（医务科、重症医学科）1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。1.1.3.1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。医务科负总责【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。（医务科）2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）（医务科、信息科）C.1.执业许可证；2.上周期医院评审时诊疗科目、技术能力等；按数量多少（不算产科手术）提供住院患者前十位的手术名称及病种名称。B.省级临床重点专科材料。C.国家级临床重点专科材料。【B】符合“C”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。（科教科）3【A】符合“B”，并有卫生部批准的临床重点专科。（科教科）1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。人事科负总责【C】医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。（人事科、设备科、医务科）符合省级标准。【释义参考】正高职称:指取得卫生系列正高级专业技术职务的人员，职称包括主任医师、主任技师、主任药师、主任护师、教授等。包括本院具有专业技术人员低职高聘制度、已按规定进行定期能力考核并合格、医院下达低职高聘文件及兑现待遇的专业技术职务人员。【B】符合“C”，并1.医技科室主任具有正高职称＞70%。（人事科）2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。（门诊部）3.有省级临床质控中心或重点专科。（科教科）【A】符合“B”，并有国家级临床质控中心或重点专科。（科教科）二、医院内部管理机制科学规范评审标准评审要点支撑材料1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。党办总负责【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（党办）2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。（医保办、医务科）3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（党办、医务科）（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（医务科）（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（预防保健科、工会、医务科、宣传科）（4）其他项目。（院办）C.1.医院相关材料；2.保障基本医疗服务的制度与规范（见制度汇编）；3.社会公益活动记录。B.1.制度汇编等；2.相关材料。A.1.预约诊疗、临床路径、内部运行机制改革等；2.社会满意度调查报告。【释义参考】公立医院改革:依据:《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号)，《国务院医药卫生体制改革近期重点实施方案2009-2011年的通知》(国发[2009]12号)，《卫生部等五部委关于公立医院改革试点的指导意见》(医卫管发[2010]20号)。4【B】符合“C”，并1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。（医务科、护理部、门诊部、财务科）2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。（院办）【A】符合“B”，并1.深化公立医院改革取得成效。（门诊部、医务科、党办）2.社会调查满意度高。（党办、回访中心）1.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1.2.2.1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。科教科负总责【C】1.具备临床住院医师培训基地的资质。（科教科）2.有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。（科教科、医务科）3.课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。（科教科、医务科）4.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。（科教科、医务科）C.1.资质认定材料；2.培训计划及实施方案；3.见2和考试考核记录（也可以将培训内容、考核标准单列）；4.定期评估报告。B.定期征求培训对象、输送单位的意见记录。A.征求意见用于改进培训的工作记录。【释义参考】住院医师规范化培训:参照《临床住院医师规范化培训试行办法》卫教发(1993)1号、《山东省住院医师规范化培训实施办法》鲁卫科教国合发[2013]6号。【B】符合“C”，并定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。（科教科）【A】符合“B”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。（科教科）1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。医务科、护理部负总责【C】1.根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2.根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。（医务科）3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。（医务科）4.根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。（护理部）C.1.临床路径工作方案；2.单病种实施方案；3.各专业诊疗指南、操作规范、工作流程；医护技药等质量管理方案（见相关工作实施方案）；4.护理工作规范与标准。B.监管记录A.1.见路径工作方案；2.单病种工作总结、病历资料；3.信息化管理平台（路径、单病种）。【释义参考】单病种质量指标:指原卫生部办公厅关于印发的第一批、第二批、第三批单病种质量控制指标。【B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。（医务科、护理部）5【A】符合“B”，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。（质管办）2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。（医务科）3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。（信息科）1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。门诊部负总责【C】1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。（门诊部、医务科、护理部）2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。（医务科）3