颈动脉狭窄诊治指南

中华血管外科杂志2017年5月第2卷第2期ＣｈｉｎＪＶａｓｃＳｕｒｇ，Ｍａｙ2017，Ｖｏｌ．2，Ｎｏ．2一、概述(一）指南制定的方法和背景本指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织，在近年临床研究证据及2008年学组编写的颅外段颈动脉狭窄治疗指南基础上，参考2014年美国心脏协会和美国卒中协会（ＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ/ＡｍｅｒｉｃａｎＳｔｒｏｋｅＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＡＨＡ/ＡＳＡ）发布的相关指南，2016年ＣＲＥＳＴ（ＣａｒｏｔｉｄＲｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎＥｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙｖｅｒｓｕｓＳｔｅｎｔｉｎｇＴｒｉａｌ）和ＡＣＴ（ＡｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃＣａｒｏｔｉｄＴｒｉａｌ）临床试验结果，结合中国颈动脉狭窄的临床诊治特点修改而制定，本指南中涉及的颈动脉狭窄除特殊说明外均指动脉粥样硬化导致的颅外段颈动脉狭窄。(二）流行病学2015年中国心血管病报告显示，脑卒中是目前我国城乡居民主要疾病死亡构成比中最主要的原因，成为中国男性和女性的首位死因，农村脑卒中的死亡率为150．17/10万人，城市卒中的死亡率为125．56/10万人[1]。脑卒中患者当中缺血性卒中约占80%左右，其中约25%～30%的颈动脉狭窄与缺血性脑卒中有着密切的关系[1－3]。在我国脑卒中患者年轻化趋势明显，40～64岁的劳动力人群占近50%[1]，而且危险因素的控制率在我国很低[1]。（三）颈动脉狭窄的病因及致病机制颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化，约占90%以上，其他原因包括慢性炎症性动脉炎（Ｔａｋａｙａｓｕ动脉炎、巨细胞动脉炎、放射性动脉炎），纤维肌性发育不良，颈动脉迂曲等[2]。动脉粥样硬化斑块累及颈动脉导致动脉狭窄甚至闭塞而引起脑缺血及卒中症状，是全身性动脉硬化在颈动脉的表现，病变特点是主要累及颈动脉分叉及颈内动脉起始，可导致相应器官供血区的血运障碍。颅外段颈动脉硬化病变引起脑缺血症状主要通过下述机制：（1）在颈动脉粥样硬化斑块进展过程中，表面可有胆固醇结晶或其他粥样物质碎屑不断脱落，碎屑本身可形成栓子流至远端颅内血管形成栓塞；（2）碎屑脱落后，斑块内胶原等促血栓形成物质暴露，血栓形成后不断脱落导致远端血管反复栓塞；（3）狭窄造成远端脑组织血流低灌注；（4）动脉壁结构破坏致颈动脉夹层或内膜下血肿等原因导致血管狭窄或闭塞。（四）定义1．无症状性颈动脉狭窄：既往6个月内无颈动脉狭窄所致的短暂性脑缺血发作（ｔｒａｎｓｉｅｎｔｉｓｃｈｅｍｉｃａｔｔａｃｋ，ＴＩＡ）、卒中或其他相关神经症状，只有头晕或轻度头痛的临床表现视为无症状性颈动脉狭窄[2]。2．有症状性颈动脉狭窄：既往6个月内有ＴＩＡ、一过性黑矇、患侧颅内血管导致的轻度或非致残性卒中等临床症状中一项或多项的颈动脉狭窄[2]称为有症状性颈动脉狭窄。(五）发病相关危险因素1．高血压：高血压是人群中风险最高的脑卒中危险因素，与血压正常者相比较，有高血压的人患脑卒中的危险要高4倍[3]，特别是收缩压比舒张压具有更强的负相关，但高血压的治疗，无论是收缩压还是舒张压的降低都会使危险性明显而快速的降低[3]。2．吸烟：吸烟和颈动脉狭窄的发生明显相关，可增加卒中、心肌梗死和死亡的危险。颈动脉病变严重程度和吸烟量呈正相关，大量吸烟者脑卒中的危险度是少量吸烟者的2倍，其危险度在停止吸烟2年内明显减少，5年后回到不吸烟时的水平[3]。3．糖尿病：糖尿病不仅可以增加颈动脉狭窄和脑卒中的危险，而且增加继发于脑卒中的死亡率，同时胰岛素抵抗患者颈动脉狭窄和脑卒中的危险增加，胰岛素抵抗和糖尿病的治疗能减少脑卒中的发生[3]。4．高脂血症：虽然高脂血症可以增加冠心病、心肌梗死和其他心血管病的风险，但是和卒中的关系尚不确定，但有研究表明该危险因素的存在与颈动脉狭窄相关，而且经过他汀类药物治疗后脑卒中颈动脉狭窄诊治指南中华医学会外科学分会血管外科学组·指南与共识·ＤＯＩ：10．3760．ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．2096－1863．2017．02．003作者单位：510080广州，中山大学附属第一医院血管外科通信作者：王深明，Ｅｍａｉｌ:[e-mail]78··中华血管外科杂志2017年5月第2卷第2期ＣｈｉｎＪＶａｓｃＳｕｒｇ，Ｍａｙ2017，Ｖｏｌ．2，Ｎｏ．2风险会减少，对血管壁厚度、腔内面积和内－中膜厚度的进展都有控制作用[2－3]。二、诊断颈动脉狭窄的诊断必须通过病史采集、体格检查和相关特殊检查的结合来确立。(一）临床表现本病好发于中老年人，大部分早期颈动脉狭窄患者没有临床症状。1．ＴＩＡ：是指由于脑或者视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能缺损发作。ＴＩＡ的临床症状一般多在1～2小时内恢复、不遗留神经功能缺损症状和体征，且影像学上没有急性脑梗死的证据[4]。临床表现有：患侧颈动脉狭窄导致的短暂性单眼黑矇或视野缺失、构音障碍、中枢性言语障碍、失语、肢体笨拙到偏瘫，肢体麻木或麻痹，大多数在数分钟内就可恢复。单纯的头痛、头晕、局部感觉障碍不伴有上述症状时不认为是ＴＩＡ[2]。2．缺血性脑卒中：缺血性脑卒中又称脑梗死，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化[4－5]。临床上出现一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语、脑神经损伤、昏迷等相应的神经功能缺失症状、体征和影像学特征[2,6]。3．其他脑缺血症状：患者有颈动脉重度狭窄或闭塞时可以表现为思维模糊、体位性眩晕、双眼失明、共济失调、头晕、眩晕等症状。脑动脉灌注不足往往在突然从卧位改成坐位或坐位改成立位时发生[2]。(二）体格检查部分颈动脉狭窄患者颈动脉搏动减弱，提示近心端病变，易被常规多普勒检查遗漏；听诊区域在双侧颈三角及锁骨上方区，部分患者可闻及血管杂音。一般来说，音调高、时间长的杂音提示狭窄严重，但轻度狭窄和完全闭塞前可由于血流速度变慢而没有杂音。眼底检查可在眼底动脉分叉处看到微栓，多为胆固醇结晶。所有颈动脉狭窄患者都要进行神经系统体格检查，包括表情状态、面部是否对称、语言、意识、运动功能、肢体张力、共济失调试验、感觉功能等，部分患者可有脑卒中的体征，偶可发现精神和智力异常[2,6]。(三）辅助检查1．颈动脉狭窄程度的测量：多数研究采用的评价颈动脉狭窄程度的方法为欧洲颈动脉外科试验法（ＥｕｒｏｐｅａｎＣａｒｏｔｉｄＳｕｒｇｅｒｙＴｒｉａｌ，ＥＣＳＴ）和北美症状性颈动脉内膜切除试验法（ＮｏｒｔｈＡｍｅｒｉｅａｎＳｙｍｐｔｏｍａｔｉｃＣａｒｏｔｉｄＥｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙＴｒａｉｌ，ＮＡＳＣＥＴ）两种，都采用相同的狭窄分度方法，根据血管造影颈动脉内径缩小程度将颈内动脉的狭窄程度分为4级：(1)轻度狭窄：＜30%；(2)中度狭窄：30%～69%；(3)重度狭窄：70%～99%；(4)完全闭塞：闭塞前状态测量狭窄度＞99%。ＮＡＳＣＥＴ法采用颈动脉膨大部以远正常处管腔内径为基础内径（Ａ），ＥＣＳＴ法采用颈动脉膨大处模拟内径为基础内径（Ｃ），两者都采取颈内动脉最窄处宽度（Ｂ）为测量的基准（图1）。ＮＡＳＣＥＴ法狭窄度=(1－Ｂ/Ａ)×100%（如颈内动脉分叉后全程狭窄，则取对侧颈动脉作比较），ＥＣＳＴ法狭窄度=(1－Ｂ/Ｃ)×100%[2,4]，ＥＣＳＴ的80%～99%的狭窄大致和ＮＡＳＣＥＴ的70%～99%的狭窄相对应，本指南推荐采用ＮＡＳＣＥＴ法测量狭窄度。2．超声检查：通过超声可以测量颈动脉内－中膜厚度、斑块大小、收缩期峰值流速、病变部位与病变近心端的峰值流速比值、搏动指数等血流动力学参数，可以诊断动脉狭窄或闭塞的部位和程度，而且可以通过回声的高低，回声强弱的均匀程度来辅助判断斑块的稳定性，超声检查属无创性检查，成本低、敏感度高、便捷、可重复性好。超声检查目前在临床上作为筛查首选的检查方法，可准确诊断胸腔外及颅外段颈动脉的病变部位及程度、术中及术后评估手术的疗效、血管通畅情况以及作长期随访的检查方法。但是超声检查的局限性在于需要依赖仪器及操作者的水平才能提高准确性，而且不能够提供主动脉弓分型，大血管端起始钙化程度，血管迂曲程度，Ｗｉｌｌｉｓ环情况。对于狭窄程度＞50%的颈动脉狭窄患者，由经过血管超声专业培训的同一医师进行复查评价狭窄的进展和对治疗性干预的反应是有益的，但不建议对低危险人群进行无症状颈动脉狭窄的筛查[7]。3．磁共振成像（ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｉｍａｇｉｎｇ，ＭＲＩ）：磁共振成像血管造影（ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＭＲＡ）也是常用的无创性检查诊断方图1颈动脉狭窄度测量方法ＡＢＣ79··中华血管外科杂志2017年5月第2卷第2期ＣｈｉｎＪＶａｓｃＳｕｒｇ，Ｍａｙ2017，Ｖｏｌ．2，Ｎｏ．2法，可显示颈动脉狭窄的解剖部位和狭窄程度，ＭＲＡ对动脉钙化的不敏感是其相对于超声和计算机断层血管造影（ｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴＡ）的明显优势。但ＭＲＡ图像显示的狭窄程度常会比实际的狭窄重，不能将接近闭塞的狭窄和完全闭塞区分开来。现在倾向于使用对比剂增强的ＭＲＡ，通过放大流动血液与周围组织之间的相对信号强度，从而为颈动脉做出更准确的评估。特殊序列的ＭＲＩ可以检测斑块中的纤维帽是否薄弱、完整、斑块脂质核心情况以及斑块下出血，辅助判断斑块的稳定性。缺点是体内有铁磁性金属植入物时不适合行ＭＲＩ，而且扫描时间长、患者的不自主运动均可引起伪影、老年或幼儿患者耐受性相对较差。4．ＣＴＡ：ＣＴＡ是术前常用的无创性诊断方式，随着机器性能提高和软件的更新，在一定程度上可以替代数字减影血管造影（ｄｉｇｉｔａｌｓｕｂｔｒａｃｔｉｏｎａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＤＳＡ）。借助计算机软件对颈动脉血管进行三维重建和成像，提供主动脉弓、病变的解剖和形态学信息，对斑块的稳定性判断起到一定的帮助，亦可通过颅内脑动脉系统显像了解颅内血管和脑实质病变。缺点是成像的准确性与仪器的硬件、软件以及操作者等因素密切相关，如果动脉壁的钙化较重则影响动脉的有效显影，对远端小动脉的显影有时不理想，需要结合阅读横断面原始图像以提高诊断准确性。另外需要借助注射含碘的造影剂，肾功能不全的患者检查受一定限制。5．ＤＳＡ：该检查目前仍然是诊断颈动脉狭窄的“金标准”。造影部位包括主动脉弓、颈动脉的颅外段和颅内段。在颈总动脉狭窄部位至少取正、侧两个方向进行造影。ＤＳＡ检查有助观察主动脉弓的类型、颈动脉狭窄病变的性质（如狭窄部位、狭窄程度、斑块的整体形态、斑块有无溃疡）、对侧颈动脉、椎动脉和颅内Ｗｉｌｌｉｓ环的完整性等。随着ＣＴＡ和ＭＲＡ成像技术的提高，ＤＳＡ较少单独用于诊断，通常可以通过无损伤检查提供初步诊断资料，必要时再行ＤＳＡ。如果患者行腔内治疗的可能性大，则首选无损伤诊断，血管造影明确病变部位及性质后，同期进行腔内治疗。设备的进步使ＤＳＡ也能借助软件功能显示3Ｄ影像，有了360°动态观察血管病变的优势。但是ＤＳＡ作为一种有创检查，有一定的并发症发生率，比如穿刺并发症、造影剂肾病等。6．经颅多普勒超声（ｔｒａｎｓｃｒａｎｉａｌＤｏｐｐｌｅｒ，ＴＣＤ）：ＴＣＤ检查可以帮助评估颈动脉狭窄患者的颅内Ｗｉｌｌｓ环、颈外动脉、眼动脉等血管的交通情况，辅助治疗及手术方案制定，而且是颅内活动性栓塞的主要诊断方法，可用于监测颈动脉内膜切除术（ｃａｒｏｔｉｄｅｎｄａｒｔｅｒｅｔｏｍｙ，ＣＥＡ）时栓子脱落、大脑中动脉的血流速度、改进术者使用颈动脉转流管的技巧等情况，但该检查对操作者经验的依赖程度大，有一定的学习曲线。三、治疗颈动脉狭窄的有创治疗包括ＣＥＡ和颈动脉支架成形术（ｃａｒｏｔｉｄａｒｔｅｒｙｓｔｅｎｔ，ＣＡＳ），应根据患者的自身疾病情况结合循证医学证据选择合理的治疗方式，正确选择患者进行干预治疗与操作过程中良好的技巧是取得最好治疗效果的重要因素，两种手术不推荐应用于因卒中导致严重后遗症的患者。（一）ＣＥＡ该术式已被视作预防卒中的有效方法，同时也是治疗颈动脉狭窄的最经典术式。1．手术指征：绝对指征：有症状性颈动脉狭窄,且无创检查颈动脉狭窄度≥70%或血管造