胸部体格检查(2)

肺和胸膜视诊(一)、呼吸运动respiratorymovemention：腹式呼吸chestrespioration——男性、儿童：胸廓下部，膈肌运动为主胸式呼吸abdominalrespioration——女性:肋间肌较为重要1.呼吸形式异常胸式呼吸减弱：肺炎、胸膜疾病、肋骨骨折腹式呼吸减弱：腹水、腹膜炎、妊娠、腹腔肿瘤2.呼吸运动减弱或消失单侧或局限减弱或消失：肺炎、结核、肿瘤、肺不张、胸膜炎双侧减弱或消失：肺气肿、中毒、中枢神经病变等3.呼吸运动增强高热、酸中毒4.呼吸困难：吸气性inspiratorydyspnea：大呼吸道部分梗阻——“三凹征”呼气性expiratorydyspnea：小呼吸道部分梗阻混合性mixpiratorydyspnea：广泛性肺部病变使呼吸面积减少•呼吸困难的体位：端坐呼吸、转卧或折身呼吸、平卧呼吸•不同疾病的呼吸困难表现：哮喘发作性呼气性呼吸困难肺炎逐渐进展，劳力性肺水肿突发端坐性呼吸困难，夜间容易出现肺纤维化进行性活动耐力下降伴呼吸困难气胸突发呼吸困难，伴胸痛COPD逐渐起病，逐年加重，急性发作肺栓塞突然出现伴胸痛或咯血肥胖劳力性正常成人：12-20次/分，R：P为1：4T↑1℃，R增加4次/分新生儿：约44次/分(二)、呼吸频率respiratoryrates1.呼吸过速（20次/分）见于发热、贫血、甲亢、心衰等2.呼吸过缓（12次/分）见于镇静剂过量，颅内压升高等3.呼吸深快:见于剧烈运动、情绪激动、过度紧张4.呼吸浅快见于呼吸肌麻痹、腹水、肥胖、肺炎、胸水、气胸、肺气肿等5.库什摩呼吸（Kussmauls呼吸）见于尿毒症，酮症酸中毒等正常人：呼吸，呼/吸2：1（三）、呼吸节律respiratoryrhythm浅慢→深快→浅慢→暂停→浅慢呼吸中枢兴奋性降低常见：中枢神经系统疾病,中毒，老年人脑动脉硬化1.潮式呼吸Cheyne-stokes周期30sec–2min暂停5sec–30sec呼吸数次→暂停→呼吸,周而复始，比较有规则，呼吸每次深度相等临床意义、机制同上，提示呼吸中枢功能严重障碍。2.间停呼吸Biots3.抑制性呼吸吸气相突然中断因胸部剧烈疼痛而致呼吸运动短暂受到抑制见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、胸部严重外伤正常呼吸节律中插入一次深大呼吸见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症，多为功能性4.叹息样呼吸前胸廓扩张度后胸廓扩张度触诊手法深呼吸对比胸廓活动受限单：肺不张等双：肺气肿等（一）胸廓扩张度方法：1.手掌腹侧2.手掌尺侧（二）语音震颤vocalfremitus顺序上下内外前后左右交叉对比前3后4机制：声带振动产生声波→气管→支气管→肺泡→胸壁影响因素:(1)发音强弱，音调高低(2)胸壁厚薄(3)气管、支气管是否通畅(4)支气管与胸壁距离正常人语颤的变异：双侧基本相等男女瘦胖成人儿童前上前下右上左上语颤↑：1.肺实变大叶肺炎、大片肺梗死2.压迫性肺膨胀不全3.肺内浅在大空洞肺结核、肺脓肿。语颤↓：1.支气管阻塞2.胸腔积液、积气3.肺泡内含气量过多肺气肿，哮喘4.胸膜增厚、粘连5.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）语颤的病理变化机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相摩擦的感觉特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显病因：胸膜炎（干性）（三）胸膜摩擦感叩诊（一）叩诊手法直接叩诊:间接叩诊：手指并拢以掌侧叩诊板：中指第二指骨远端手指并拢以指尖叩诊锤：中指指端上下内外前后(二)、顺序注意对比清音浊音实音过清音鼓音（三）、叩诊音分类胸壁组织增厚胸廓骨骼支架改变胸腔内积气、积液肺内含气量，肺泡弹性、张力的变化(四).影响叩诊音响的主要因素上比下浊；右上比左上浊背较前浊；右下近肝处浊；左前下近胃泡处鼓（五）、正常肺部叩诊音生理变异（六）、正常叩诊音分布前胸背部侧卧位（七）、正常肺界叩诊及其变化的临床意义1.肺上界（肺尖的上界）（1）方法：（2）正常范围：4-6cm左右①右肺尖低；②肩胛带肌肉发达（3）意义①变浊或缩小：肺结核、肺纤维化②增宽呈过清音：肺气肿2.肺前界：相当于心脏的绝对浊音界。前界间浊音区扩大意义：心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结肿大前界间浊音区缩小：肺气肿3.肺下界：两侧大致相同（1）正常范围(平静呼吸时)锁中线——6肋间隙腋中线——8肋间隙肩胛下线——10肋间隙（2）体形影响矮胖:高一肋间隙瘦长:低一肋间隙（3）临床意义降低：充气过度升高：肺不张、膈肌上抬4.肺下界移动度（1)叩诊方法（2）正常值：6-8cm肺下界移动度减弱：肺组织弹性消失-肺气肿肺组织萎缩-肺纤维化、肺不张肺组织炎症和水肿肺下界移动度不能叩得：广泛胸膜增厚粘连胸腔大量积液、积气肺下界移动度消失膈神经麻痹（3）肺下界移动度异常实音(flatness)过清音(hyperresonance)(胸水)(肺气肿)清音resonance浊音(dullness)鼓音(tympany)(大叶肺炎)(气胸)浊鼓音(肺水肿）（八）、异常叩诊音思考题：1、胸部触诊语颤可以在哪些情况下增强？2、试述胸部的正确叩诊方法和顺序。3、吸气性呼吸困难的特点是什么，常出现哪些典型体征，见于哪些情况和疾病？4、呼气性呼吸困难有什么特点？常见于哪些情况和疾病？