COPD——病例讨论

病例讨论慢性阻塞性肺部疾病病例特点患者，女，65岁，反复咳嗽、咳痰伴气促5年，加剧6天，于2017.12.21入住我院。缘于入院前5年“受凉”后出现咳嗽、咳痰，为阵发性咳嗽，痰色白，量中等，不粘，易咳出，伴活动后气促，休息后气促可缓解，无畏寒、发热，无咽痛等不适，就诊当地医院，经治疗后（具体不祥）好转。上述症状每年冬春季节好发，每次持续时间长短不等（累计超过3个月）。6天前因“受凉”后上述症状再发，且症状较前加重，痰色黄，量多，轻微活动后即感气促，无发热、浮肿，无夜间阵发性呼吸困难，就诊当地医院，考虑“慢性支气管炎急性发作并肺部感染”，予“抗感染、抗炎平喘”（具体用药不祥）等治疗后未见明显好转，为进一步诊治，转诊我院。有“高血压病”病史5年。有吸烟史50年，约20支/天，机会饮酒。其他既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史等无特殊。病例特点-入院查体T37.0℃，P94次/分，R21次/分，BP105/63mmHg，SpO291%（吸氧下）。神志清楚，球结膜稍水肿，双侧触觉语颤对称减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，双肺可闻及散在的干湿性啰音。心率94次/分，律齐。全腹软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度浮肿。病例特点-辅助检查（门诊）6.21血气分析：PH7.253，PaO2156.5mmHg，PaCO277.0mmHg，HCO3－34.3mmol∕L，BE4.8mmol∕L，SaO298.9%。6.21血常规：NEUT%91.1%，NEUT#8.72*109mmol/L，LYM%8.42%。6.21DDi：1.28ug/ml；6.21生化八项：钠127.6mmol∕L，氯80.2mmol∕L。6.21头颅+肺部CT：1.脑肿胀，可疑蛛网膜下腔出血；2.右额叶小片状低密度灶，考虑腔梗；3.肺气肿；4.双肺散在陈旧性病灶。6.21复查头颅CT、床边心脏彩超、凝血四项、肝功能均阴性。病例特点-辅助检查（住院）入院后完善相关检查。6.21血气分析：PH7.317，PaO299.2mmHg，PaCO259.6mmHg，HCO3－30.8mmol∕L，BE3.5mmol∕L，SaO296.8%。6.22血气分析：PH7.32，PaO287.3mmHg，PaCO267mmHg，HCO3－34.8mmol∕L，BE6.8mmol∕L，SaO295.3%。尿常规、粪常规、生化全套、痰涂片、痰结核菌涂片、痰培养、输血前普查、心电图等基本正常。入院诊断反复咳嗽、咳痰伴气促5年，每年冬春季节好发，每次持续累计超过3个月。此次发病咳嗽、咳痰症状加剧6天，痰黄，量多。查体肺部可闻及湿啰音，结合血象高。慢性支气管炎急性发作并肺部感染血气分析结果失代偿性呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒肺部及头颅CT结果阻塞性肺气肿；蛛网膜下腔出血待排；腔隙性脑梗塞高血压病史高血压病3级（极高危）生化八项结果血电解质紊乱（低钠、低氯血症）治疗一般处理：I级护理，心电、血压、血氧饱和度监测，吸氧，记24小时尿量等。抗菌药物：（2013年慢性阻塞性肺疾病诊治指南）使用指针：(1)呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰是3个必要症状；(2)脓性痰在内的2个必要症状；(3)需要有创或无创机械通气治疗。初始抗菌治疗的建议：对无铜绿假单胞菌危险因素者，主要依据急性加重严重程度、当地耐药状况等选用，病情较重者可用b-内酰胺类／酶抑制剂、第2代头孢菌素类、氟喹诺酮类和第3代头孢菌素类。拉氧头孢+拜复乐治疗支气管扩张剂b2受体激动剂：特布他林0.5mgbid雾化吸入抗胆碱能药物：异丙托溴铵0.5mgbid雾化吸入茶碱类药物：多索茶碱0.2bidiv-vp糖皮质激素：氢化泼尼松10mgbid雾化吸入呼吸兴奋剂：尼可刹米1.125bidiv-vp其他：化痰、制酸护胃、营养脑神经、纠正水电解质紊乱等治疗。入院第3天入院后第3天，患者出现神志不清，呼之能应，无口吐白沫、大小便失禁、四肢抽搐等。查体：神志呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射存在，球结膜水肿，双肺呼吸音低，双肺可闻及散在的干湿性啰音。心率104次/分，律齐。全腹软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度浮肿。患者神志不清的原因？神志不清的原因代谢性脑病：慢性支气管炎患者，此次发病有呼吸衰竭，查体有球结膜水肿。患者有高血压病史。颅脑疾病：有高血压病史，门诊头颅CT提示脑肿胀，蛛网膜下腔出血待排。其他：肺性脑病高血压性脑病脑血管意外神志不清的处理急查血气分析：PH7.302，PaO2101.0mmHg，PaCO280.1mmHg，HCO3－40mmol∕L，BE10.5mmol∕L，SaO296.6%。请神经内科、神经外科会诊，均考虑“肺性脑病”诊断可能。处理：调低氧流量，监测血气分析甲强龙80mgqd静脉滴注尼可刹米1.875bidiv-vp甘油果糖脱水减轻颅内压监测血气分析6.23血气分析：PH7.307，PaO259.0mmHg，PaCO273.1mmHg，HCO3－36.9mmol∕L，BE8.1mmol∕L，SaO285.9%。6.24血气分析：PH7.302，PaO299.1mmHg，PaCO276.4mmHg，HCO3－38.1mmol∕L，BE9.0mmol∕L，SaO296.5%。6.24血气分析：PH7.337，PaO297.5mmHg，PaCO256.6mmHg，HCO3－30.6mmol∕L，BE3.8mmol∕L，SaO296.9%。6.26血气分析：PH7.354，PaO274.4mmHg，PaCO260.5mmHg，HCO3－34mmol∕L，BE6.9mmol∕L，SaO293.5%。6.28血气分析：PH7.39，PaO274.8mmHg，PaCO249.5mmHg，HCO3－30.3mmol∕L，BE4.7mmol∕L，SaO294.4%。患者于07.01神志转清。治疗药物调整抗菌药：拉氧头孢+拜复乐头孢唑肟+克林霉素糖皮质激素：呼吸兴奋剂：尼可刹米1.875bid1.125bid甲强龙80mgqd甲强龙80mgqd甲强龙40mgqd(午后)甲强龙40mgqd氢泼40mgqd氢泼40mgbid氢泼40mgqd美卓乐12mgqd4天3天3天3天4天3天完善诊断完善检查：07.08肺功能：FEV1/FVC54.93%,FEV1实/预44.8%以阻塞性为主的混合性通气功能障碍，弥散功能中度减退，气道阻力高。完善诊断：慢性阻塞性肺病急性加重期并肺部感染慢阻肺综合评估：D组风险高，症状多，呼吸困难等级≥2级，重度气流受限。患者咳嗽、咳痰、气促症状好转，并于07.10出院。mMRC症状评估呼吸困难呼吸困难严重程度评价等级0级只有在剧烈活动时感到呼吸困难1级在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2级由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3级在平地行走约100m或数分钟后需要停下来喘气4级因为严重呼吸困难而不能离开家，或在穿脱衣服时出现呼吸困难表1改良版英国医学研究委员会呼吸问卷肺功能评估肺功能分级气流受限程度FEV1占预计值%I级轻度≥80%II级中度50%-79%III级重度30%-49%IV级极重度30%气流受限严重程度的肺功能分级注：为吸入支气管舒张剂后的FEV1值慢阻肺综合评估的示意图C组D组A组B组mMRC2级mMRC2级风险（气流受限分级）IV级III级II级I级稳定期治疗：稳定期治疗：长期氧疗ICS+b2受体激动剂：信必可都保2吸bid吸入抗胆碱能药物：噻托溴铵18ugqd吸入茶碱类药物：多索茶碱0.2bid磷酸二酯酶4(PDE-4)抑制剂:顺尔宁10mgqn其他治疗：化痰、提高免疫力等。