全校学生因病休学及退学情况登记表

男女心脏病肾病意外伤害结核肝病其他传染病白血病癌症原因不明疾病在家门诊住院不详全校学生因病退学及休学情况登记表班级姓名性别退学及休学主要症状疾病名称代码就医情况填表时间：填表人：注：（1）填写性别、退学及休学主要症状和就医情况时在要选择的栏打√。（2）退学及休学主要症状疾病名称填写以下代码：1、心脏病2、肾病3、意外伤害4、结核5、肝病6、其他传染病7、白血病8、癌症9、原因不明疾病