DIC的诊断与评价

DIC的诊断与评价内容概念及流调DIC进程及表现诊断标准及监测概念及流调首次提出：1967年，DonaldMcKay早期描述始于促凝物质释放激活凝血，进展为血小板聚集和纤维蛋白形成，导致重要脏器毛细血管和微小动脉及静脉血栓形成，继发纤溶酶系统激活导致纤维蛋白和纤维蛋白原溶解释放降解产物，持续至凝血机制及舒缩血管物质恢复正常，纤维蛋白裂解产物从血中清除概念——McKayDG，etal.AmJCardiol.1967;20:392-403.——BakerWF,etal.SeminThrombHemost.1989;15:1-57——McKayDG,etal.NewYork,NY:Harper&Row;1965——CooperNR,etal.Hematology.3rded.NewYork,NY:——SperoJA,etal,.ThrombHaemost1980;43:28–33.McGraw-Hill;1983概念弥散性血管内凝血（Disseminatedintravascularcoagulation，DIC）机体止凝血机制失衡、凝血系统功能衰竭的一种临床综合征，以全身凝血系统的过度激活、纤溶系统紊乱、多个器官内微血栓形成等为特征，病人最终可因出现广泛出血和多器官功能衰竭而死亡DeathIsComing（首字母相同）新认识：不同原因致局部损害而出现以血管内凝血为特征的获得性综合症，可来自或引起微血管体系损伤，如损伤严重，可导致多脏器功能衰竭（MODS）强调了微血管体系，DIC即可由微血管体系损伤而引起，亦可导致微血管体系的损伤强调终末损害为MODS，DIC只是各种疾病处于危重状态的一个中间病理环节未强调纤溶为DIC的必备条件，因纤溶属继发性，且DIC早期多无纤溶现象概念——ThrombRes.2010;126:18–23——ThrombHaemost2001;86:1327–30流调及预后因诊断标准、基础疾病不同，发生率及死亡率存在差异D.oh研究报道135例严重脓毒症患者，42例合并显性DIC（31.1%），17例合并非显性DIC（12.6%）；合并显性DIC28天死亡率为47.6%，较未合并DIC（9.2%）显著升高三篇文献报道约20-40%严重脓毒症患者并发DICSperoJA等研究纳入346脓毒症患者，其中合并显性DIC的患者死亡率为70%——ThrombRes126：18-23,2010——ThrombRes125：6-11,2009——Br.JHawmatol145:24-33,2009——EnglJmed341:586-5921999——ThrombHaemost1980;43:28–33回顾性研究：评估美国明治州2004~2010ICU成人患者发生DIC的发病率和预后，使用ISTH标准诊断结果：8089例ICU患者共154例满足DIC诊断标准，DIC的总体发生率从2004的26.2%降低至2010的18.6%；年龄越大和男性发生DIC风险较高；男性发生DIC的发生率由2004的41.6%降低至2010的21.2%，女性发生率无明显变化(p=0.79)；总体死亡率没有显著差异结论：DIC的发生率逐年减少，特别是男性发生率，死亡率没有显著变化——Chest.2013May1;143(5):1235-42流调及预后描述性研究：评估2010.1~2011.12日本医院各产科疾病发生DIC的普遍性结果：4334例产科入院患者，其中40例(0.92%)患者诊断DIC；危险因素包括子痫(28例，70%)、胎盘早剥(7例，17.5%)、菌血症(3例，7.5%),全血细胞减少症(1例，2.5%)和前置胎盘诱发失血性休克(1例，2.5%)；34例(85%)行剖腹产，3例(7.5%)行自然分娩，11例(27.5%)剖宫后行子宫切除术；孕妇死亡率为25%，新生儿死亡率为47.5%；大部分患者都在ICU进行治疗结论：DIC激发于潜在病因出现的危及生命的综合征，需立即纠正病因——JAyubMedCollAbbottabad.2011Oct-Dec;23(4):111-3流调及预后DIC进程及表现生理机制凝血过程（瀑布学说）：包括凝血因子相互作用、凝血酶激活、纤维蛋白形成、纤维蛋白溶解四个过程。Ⅰ阶段：局部凝血激活，循环磷脂表面凝血酶生成，使凝血平衡向促凝方向转换，纤维蛋白原转化为纤维蛋白并激活抗凝蛋白CⅡ阶段：内皮、单核细胞、血小板参与使凝血进一步激活,产生大量凝血酶（箭头密度代表应激和反应的强度）Ⅲ阶段：应激反应导致循环微粒及脂蛋白大量释放提供更多的磷脂表面，凝血激活并失代偿，广泛的凝血酶生成（箭头密度代表应激和反应的强度）病理生理机制——LabelleCA,KitchensCS.CleveClinJMed.2005May;72(5):377-8新机制更强调凝血酶的激活爆发与细胞有形成分的参与临床进程大部分情况下不会表现出凝血异常的临床表现血管内大量纤维蛋白形成，引起微循环阻塞，器官损伤坏死，大血管血栓形成（DVT、肺栓塞或外周血管栓塞）生理性凝血系统激活阶段隐匿性DIC阶段短暂的消耗性凝血病显性DIC（消耗性凝血病）或紫癜凝血活性的蛋白消耗和肝脏合成失衡，抗凝机制进一步消耗受损，凝血瀑布异常放大,凝血因子大量消耗；如果去除原因中止炎症刺激，凝血网络可以自我控制紊乱，几小时或几天内可纠正凝血病抗凝系统崩溃，抗凝血酶和蛋白Ｃ水平显著降低，引起凝血失控，消耗大量凝血因子和血小板，导致严重出血——PaulKnoebl.WienMedWochenschr.2010Mar;160(5-6):129-38临床进程高凝状态临床表现为血液瘀滞部位的凝血趋势，如四肢静脉和肺血栓形成风险凝血进展并激活炎症，广泛的血管内凝血导致重要脏器损害，伴随弥漫性的血管通透性改变表现为消耗性凝血和出血，由于正常的凝血因子消耗导致炎症和出血并继发纤溶亢进为特征——第八届全国血栓与止血学术会议——F.WilliamBlaisdell,etal.JTraumaAcuteCareSurg.2012,VolumeBlaisdell72,Number6:1719-22诊断标准及监测诊断标准与评分系统尚无国际统一的金标准第一代诊断标准（ISTH显性DIC评分和JMHLW评分)结合临床和常规实验室指标，将DIC诊断量化，但指标偏晚期；第二代（JAAM)诊断标准在赋分和指标上改进，提高了诊断敏感性第三代（ISTH非显性评分和未来新的诊断标准）倾向于早期诊断，分子标记物成为赋值指标——ExpertRev.Hematol.5(6),(2012)第一代第二代第三代诊断标准与评分系统诊断评分系统日本卫生福利部(JMHW)评价系统国际血栓与止血委员会(ISTH)显性和非显性DIC评分标准日本危重病协会(JAAM)评分系统及其校正评分系统各评分标准侧重点不同，诊断DIC的敏感性及特异性不同日本卫生福利部(JMHW)评价系统（1988）建立于存在基础疾病、出血、器官衰竭和综合凝血试验的基础上。将基础疾病、出血、器官衰竭及各项凝血指标按权重不同赋值，根据总得分值判断DIC的存在凝血指标主要包括FDP和FIB，因脓毒症患者两项指标变化不明显，故该评分系统对脓毒症DIC的诊断欠敏感，对Pre-DIC诊断亦欠敏感诊断标准与评分系统——SpecialdiseasesdesignatedbyJapaneseMinistryofHealthandWelfare.37–41(1988)国际血栓与止血委员会(ISTH)（2001，英国）显性DIC和非显性DIC评分标准与DIC相关的潜在疾患是应用该计算法的先决条件，在JMHW评分的基础上，提议由延长的PT、减低的血小板数、纤维蛋白原、增高的纤维蛋白(原)裂解的相关的标记(D-D、SF或FDP)≥5分的累计积分为显性DIC诊断标准诊断标准与评分系统——ThrombHaemost2001;86:1327–30日本危重病协会(JAAM)评分系统（2006）采用SIRS标准并进行赋值取代前两种标准中的基础疾病及临床症状体征，实验检查方面主要选择常规凝血试验，并根据凝血紊乱的严重程度进行赋值，以血小板减少率代替血小板计数，进一步反应DIC动态的病理生理变化，对脓毒症DIC诊断具有更高的敏感性诊断标准与评分系统——CritCareMed2006;34:625–31——ThrombHaemost105:40-44,2011JMHW、ISTH及JAAM关于DIC诊断的评分诊断标准与评分系统多中心、前瞻性研究纳入273例血小板异常危重病人，根据JAAM标准诊断的DIC患者几乎包括了所有由ISTH、JMHW标准诊断的患者（97%以上），提示JAAM评分的对危重病人DIC诊断敏感性高（临床意义显著）。ISTH最低，28.2%。——CritCareMed2006Vol.34（3）625-631三种DIC评分标准在危重病人DIC诊断中的比较诊断标准与评分系统结果：JAAM评分与ISTH显性DIC评分比较，对于严重脓毒症及脓毒性休克患者早期DIC诊断阳性率显著提高，JAAM评分的总体敏感性为68.78%，特异性为76.42%。但对脓毒症严重程度无危险分层及预后判断的价值JAAM与ISTH显性DIC评分在严重脓毒症患者DIC诊断中的前瞻性研究——ThrombosisResearch129(2012)e119–e125诊断标准与评分系统方法：共纳入166例满足JAAM系统DIC标准的脓毒症患者。其中67例患者同时满足ISTH显性DIC诊断标准结果：所有满足ISTH显性DIC诊断标准的患者在入院第一天均可通过JAAM系统诊断为DIC；上述患者28天死亡率为31.3%，总死亡率为40.3%，MODS的发生率为70.3%，约为仅满足JAAM系统DIC标准患者的1.5倍结论：通过JAAM系统诊断为DIC的脓毒症患者，与ISTH显性DIC诊断存在相关性和连续性，采用JAAM诊断DIC有利于脓毒症患者早期接受治疗——ThrombRes.2009Mar;123(5):715-8JAAM、ISTH评分对危重脓毒症患者DIC诊断价值的前瞻性研究诊断标准与评分系统一项多中心、前瞻性研究,纳入273例血小板异常危重病人（其中包括93例脓毒症患者），进行三种标准DIC评分与SOFA评分的相关性分析。结果显示JAAM、JMHW、ISTH评分与SOFA评分有显著相关性，相关系数分别为0.499、0.521、0.334，p﹤0.01多中心、前瞻性危重病人DIC评分与SOFA评分的相关性分析——CritCareMed2006Vol.34（3）625-631诊断标准与评分系统三种诊断评分系统诊断及预后价值比较结果JAAM评分系统诊断急性显性DIC阳性率最高（70.5%），判断死亡的敏感性为80%（但特异性为33.2%，OR值为1.99），三种标准诊断迟发性DIC的阳性率无差异；三种评分系统对死亡预测无显著差异，一旦诊断为DIC，死亡率超过30%；（迟发性DIC：入院时未诊断，一周后内诊断）——ThrombHaemost105:40-44,2011诊断标准与评分系统诊断标准与评分系统早期诊断—ISTH非显性DIC评分评价：5时则可能为“非显性”DIC(不肯定)，提倡早期诊断。但特异性差，30%以上未进展为DIC1。该评分系统对“非显性”DIC诊断无低限，临床容易达到诊断标准，无法筛选需要早期治疗的患者，临床应用缺乏指导价值——LeviM,TohCH,ThachilJ,WatsonHG.BrJHaematol.2009Apr;145(1):24-33.诊断标准与评分系统早期诊断—改良的非显性DIC评分（2010日本血栓与止血协会）评价：在原非显性DIC评分基础上进一步量化，引用了分子标记物，增加了凝血检测变化率的指标，提高了非显性DIC的诊断敏感性。——WadaH,HatadaT,OkamotoKetal.;Am.J.Hematol.85(9),691–6