颈椎间盘突出症微创手术临床路径

1颈椎间盘突出症微创手术临床路径一、颈椎间盘突出症（神经根型）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为颈椎间盘突出症（神经根型）（ICD-10：M47.1↑G99.2*）行前路经皮颈椎髓核椎间盘切除术、前路经皮颈椎突出椎间盘靶区射频、臭氧消融术(ICD-9-CM-3:81.02-81.03)（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（第一版）》（北京大学医学出版社）1.病史：有单侧相应神经根损伤、压迫的临床症状。2.体征：有单侧相应神经根损伤、压迫的临床体征。3.影像学检查发现颈椎间盘组织退变突出及其引起的继发改变，相应神经根管狭窄，神经根受压的影像学表现。（三）治疗方案的选择及依据。根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（第一版）》（北京大学医学出版社）1.神经根型颈椎病。22.影像学显示颈椎无失稳改变，且诱发神经根受压因素为间盘及髓核的软性因素。3.保守治疗无效时选择微创治疗。（四）标准住院日为7-10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：M47.1↑G99.2*颈椎间盘突出症（神经根型）疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.病情需手术治疗。（六）术前准备2-3天。1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图；（6）颈椎正侧伸屈位片、CT和MRI。2.根据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；3（2）术前可能需要肌电图、诱发电位检查；（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。（七）选择用药。抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。（八）手术日为入院第2-3天。1.麻醉方式：局麻2.手术方式：行前路经皮颈椎髓核椎间盘切除术、前路经皮颈椎突出椎间盘靶区射频、臭氧消融术，原则上不需使用内植物。（九）术后住院恢复5-7天。1.必须复查的检查项目：颈椎正侧位片。2.术后处理：（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；（2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；（3）激素、脱水药物和神经营养药物；（4）部分患者可根据病情给予抗凝治疗；（5）术后康复：支具保护下逐渐进行功能锻炼。（十）出院标准。1.体温正常，常规化验指标无明显异常。2.伤口情况良好：无伤口及椎间盘感染征象43.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症：伤口感染、脊髓等神经损伤、血管损伤、食管损伤、硬膜外血肿和伤口血肿等造成住院日延长和费用增加。2.内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。3.颈椎间盘突出症并发症：由于病情较重，病史较长，患者并发颈部软组织损伤，需要延长住院时间，进一步治疗。5二、颈椎病（神经根型）临床路径表单适用对象：第一诊断为颈椎病（ICD-10：M47.1↑G99.2*）行颈前路椎间盘靶区椎间盘射频消融术、颈椎经皮穿刺靶区椎间盘切除术(ICD-9-CM-3:81.02-81.03)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-10天时间住院第1天住院第2-3天住院第2-3天（术前日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单及相关检查单□上级医师查房与术前评估□上级医师查房□根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊□上级医师查房□继续完成术前化验检查□完成必要的相关科室会诊□根据病史、体检、平片、CT、MRI等，行术前讨论，确定手术方案□完成必要的相关科室会诊□完成术前准备与术前评估□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书□向患者及家属交待病情及围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□饮食□患者既往基础用药临时医嘱：□血常规、尿常规□凝血功能□肝肾功能、电解质、血糖□感染性疾病筛查□胸片、心电图□颈椎平片、CT、MRI□心肌酶、肺功能、超声心动图（根据病情需要决定）□请相关科室会诊长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□饮食□患者既往基础用药临时医嘱：□根据会诊科室要求安排检查和化验单临时医嘱：□术前医嘱：常规准备明日在□全麻/局麻+强化下行◎颈前路椎间盘靶区椎间盘射频消融术◎颈椎经皮穿刺靶区椎间盘切除术□术前禁食水□抗生素皮试□配血□一次性导尿包□止痛、镇静药主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院宣教□入院护理评估□观察患者病情变化□心理和生活护理□宣教、备皮等术前准备□提醒患者明晨禁水病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名6时间住院第4天（手术日）住院第5天（术后第1天）住院第6天（术后第2天）主要诊疗工作□手术□术者完成手术记录□住院医师完成术后病程□上级医师查房□注意神经功能变化□向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项□指导患者术后功能锻炼□观察伤口情况、是否存在渗血及渗血量□上级医师查房，注意病情变化□完成常规病历书写□注意引流量□注意观察体温□注意神经功能变化□观察伤口情况、是否存在渗血及渗血量□上级医师查房□完成常规病历书写□根据引流情况明确是否拔除引流管□注意观察体温□注意神经功能变化□观察伤口情况、是否存在渗血及渗血量重点医嘱长期医嘱：□麻醉后护理常规□颈椎术后护理常规□二级护理□术后饮食□轴线翻身□抗生素□激素□神经营养药物□脱水（根据情况）临时医嘱：□心电血压、血氧监护□吸氧□补液□其他特殊医嘱□止痛、镇静药长期医嘱：□颈椎术后护理常规□饮食□二级护理□脱水（根据情况）□激素□神经营养药物□消炎止痛药物□雾化吸入（根据情况）□抗凝治疗（根据情况）临时医嘱：□通便□镇痛□补液□止痛、镇静药长期医嘱：□麻醉后护理常规□颈椎术后护理常规□二级护理□饮食□抗生素□神经营养药物□脱水（根据情况）□消炎止痛药物□雾化吸入（根据情况）□停激素临时医嘱：□换药（根据情况）□补液（根据情况）主要护理工作□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□指导患者术后功能锻炼□观察患者情况□术后心理与生活护理□指导患者术后功能锻炼□观察患者情况□术后心理与生活护理□指导患者术后功能锻炼病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名7时间住院第7天（术后第3天）住院第8-10天（术后第4-7天）住院第8-10天（术后4-7天，出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□完成常规病历书写□注意观察体温□注意神经功能变化□注意伤口情况□根据引流情况明确是否拔除引流管□指导患者术后功能锻炼□上级医师查房□完成常规病历书写□注意观察体温□注意神经功能变化□注意伤口情况□拍摄术后颈椎平片□指导患者术后功能锻炼□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等□患者办理出院手续，出院□指导患者术后功能锻炼重点医嘱长期医嘱：□麻醉后护理常规□颈椎术后护理常规□二级护理□饮食□神经营养药物□脱水（根据情况）□消炎止痛药物□抗生素临时医嘱：□换药（根据情况）□补液（根据情况）长期医嘱：□颈椎术后护理常规□二级护理□饮食□神经营养药物□脱水（根据情况）□消炎止痛药物□停抗生素临时医嘱：□换药（根据情况）出院医嘱：□出院带药：神经营养药物、消炎止痛药、口服抗生素主要护理工作□观察患者情况□术后心理与生活护理□指导患者术后功能锻炼□观察患者情况□术后心理与生活护理□指导患者术后功能锻炼□指导患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名8