2015美国心脏协会(AHA)心肺复苏与心血管急救更新指南解读之二高级心肺复苏

·指南与共识·专家简介：本系列指南解读由已八旬高龄的楼滨城教授亲自翻译并撰写。楼滨城教授是我国急诊医学的开拓者之一，2013年荣获第一届“生命卫士”中国急诊医师特殊贡献奖。楼滨城教授曾任北京大学人民医院副院长，北京大学人民医院急诊科首任主任，他积极参与制定了中国急诊科室的建设规范，为当年卫生部“关于加强城市医院急诊科建设的若干意见”提供了宝贵的实践经验，对中国急诊事业的发展贡献良多。楼滨城教授曾致力于2005、2010年版国际心肺复苏指南在国内的解读和推广。在此向楼老以及参与本系列解读工作的北京大学人民医院急诊科现任主任朱继红教授致谢！﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏2015美国心脏协会(AHA)心肺复苏与心血管急救更新指南解读之二高级心肺复苏楼滨城,朱继红作者单位:100044北京,北京大学人民医院急诊科　　[关键词]　心肺复苏术;指南;共识;急救[中国图书资料分类号]　R605.974　　　[文献标志码]　A　　　　[文章编号]　1002-3429(2016)02-0071-04[DOI]　10.3969/j.issn.1002-3429.2016.02.023　　前一讲,我们解读了2015美国心脏协会(AHA)心肺复苏与心血管急救更新指南(简称2015更新指南)的概论和基础心肺复苏,本期我们解读2015更新指南的第七章《高级心肺复苏》[1]。抢救心脏骤停期间,分为基础生命支持(BLS,基础心肺复苏)、高级生命支持(ACLS,高级心肺复苏)与心脏骤停-后治疗,这是一套连续技术与知识,但通常ACLS含有BLS与心脏骤停-后治疗。过去,有关复苏的许多资料是院外收集,但近年亦有院内收集的资料。院内心脏骤停(IHCA)和院外心脏骤停(OHCA)病因有许多相同,但亦有某些差别,这导致推荐复苏治疗与急救程序差异。国际复苏联盟(IL-COR)ACLS编写组提出37个问题,包括心肺复苏术(CPR)期间吸氧浓度、高级气道装置、CPR期间通气频率、呼出二氧化碳(CO2)检测、检查确认气道位置、CPR期间生理监护、CPR期间预后判断、除颤、抗心律失常药物与升压药。两个新课题是心脏骤停期间糖皮质激素的使用以及体外CPR(eCPR)。2015更新指南主要变更包括推荐根据呼出CO2测定判断CPR预后,以可除颤与不可除颤心律区分肾上腺素使用时间,同时提出IHCA使用糖皮质激素、血管加压素与肾上腺素综合治疗的可能性。此外,从流程中删除血管加压素作为CPR期间独立给药。1　CPR辅助措施1．1　CPR期间吸氧浓度　心肺复苏即刻目的是恢复心脏能量状态,以使其重新作机械功与维持大脑能量状态,减少缺血性损伤,故适当给氧是必要的。据相关证据总结,2015更新指南就CPR期间吸氧浓度提出更新推荐意见:如供氧方便,CPR期间给最大可行吸入氧浓度是合理的(Ⅱb级,LOEC-EO)。在心脏骤停后即时,可能存在高氧血症有害作用的证据,这不能把它推断到CPR的低血流状态,此时给氧不可能超过要求或引起组织氧分压(PaO2)增加。故在无进一步资料前,支持予最大吸入氧浓度。1．2　CPR期间监护生理参数　根据证据总结,2015更新指南就CPR期间监护生理参数提出如下更新推荐意见:尽管尚无临床研究检验CPR期间逐渐改进复苏工作,改善生理参数而改善预后,不过,如有条件,可使用生理参数(二氧化碳定量波形图、动脉松弛舒张压、动脉压与中心静脉氧饱和度)与最佳CPR质量、指导升压药治疗与检查自主循环恢复(ROSC)是合理的(Ⅱb级,C-EO)。但至今未能确定CPR期间这些参数的精确目标数值。1．3　CPR期间超声检查　对CPR患者应用超声有助于评估心肌收缩与确认可能治疗心脏骤停病因。2015证据总结未发现超声检查与ROSC成功率之间有何关联,2015更新指南就CPR期间超声检查提出如下更新推荐意见:尽管超声检查有效性尚未确·17·临床误诊误治２０16年2月第29卷第2期ＣｌｉｎｉｃａｌＭｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ＆Ｍｉｓｔｈｅｒａｐｙ熏Ｖｏｌ．29熏Ｎｏ．2熏February２０16定,但处理心脏骤停期间超声检查(心脏或非心脏)是可考虑的(Ⅱb级,LOEC-EO)。如有合格人员,超声检查又不干扰心脏骤停抢救,作为患者评估辅助工具,可考虑使用超声检查(Ⅱb级,LOEC-EO)。2　气道控制与通气辅助工具2．1　气囊-面罩通气与高级气道比较　心脏骤停时急救人员必须确定最佳方式支持通气与氧合作用,首选方式包括标准气囊-面罩通气与插入高级气道,后者包括气管内导管(ETT)和声带上气道装置(SGA)。既往指南提出在气囊-面罩更换为高级气道装置过程中应避免过长时间胸外按压中断。如气囊-面罩通气不足或要进一步处理气道,则由技术熟练人员安置高级气道。安置高级气道可致胸外按压中断,能达到最佳效果的理想安置时间尚未有研究。根据证据总结,2015更新指南就气囊-面罩通气与高级气道的使用提出如下更新推荐意见:CPR期间为氧合与通气,在院内或院外均可使用气囊-面罩装置或高级气道(Ⅱb级,LOEC-LD)。为培训医务人员使用,SGA或ETT均可作为开始高级气道使用(Ⅱb级,LOEC-LD)。选择气囊-面罩或高级气道取决于急救人员的技术与经验,应经过初步培训并掌握技能,同时继续提高插入气道的技能,以便能尽可能短的中断胸外按压,确定正确的位置。2．2　气管导管位置临床判断　CPR期间气管插管可发生错位或移位,并长时间中断胸外按压。培训不当、缺乏经验、患者体格(如肺血流量低、气管导管有胃内容物及气道堵塞)及患者活动可致导管错位。纠正位置后,还可发生移位或梗阻。成人心脏骤停时为证实插管成功,除肺与胃的听诊外,已经提出二氧化碳波形图、食管探查装置、气管超声、纤维气管镜几种方法的证据总结,但心脏骤停期间有关使用气管导管检测器的证据大多数是观察性的。根据2015证据,2015更新指南提出如下更新推荐意见:除临床评估外,推荐连续二氧化碳波形图为确定与监护ETT位置的最可靠方法(Ⅰ级,LOEC-LD)。如不能做连续二氧化碳波形图监测,由有经验人员使用无波形二氧化碳检测器、食管检测器或超声是合理的(Ⅱa级,LOEC-LD)。2．3　插入高级气道后通气　2015ILCOR的系统总结提出插入高级气道的心脏骤停成人连续胸外按压期间最佳通气频率问题。2015更新指南未提出潮气量与其他通气指标的推荐意见。除呼吸频率外,监护通气参数(分通气量、峰压)是否影响预后尚不清楚。然而,正压通气增加胸膜腔内压,降低静脉回流与心排血量,特别是低血容量与气道阻塞患者。根据2015证据,2015更新指南提出如下更新推荐意见:插入高级气道后,每5~6s1次通气,同时连续胸外按压,是合理的(Ⅱb级,LOEC-LD)。3　心脏骤停处理3．1　心室颤动(VF)与无脉搏室性心动过速(pVT)除颤策略3．1．1　波形能量与首次电击成功:当前制造的手动与自动体外除颤器使用3种不同设计的双相波:双相截形指数(biphasictruncatedexponential,BTE)、直线双相波(rectilinearbiphasic,RLB)及脉冲双相波,它们在同一程序能量场合发出不同峰值电流,并可按照患者不同方向的阻抗调整他们的能量输出。根据收集的证据,2015更新指南对除颤波形能量选择提出如下更新推荐意见:①推荐除颤器(用BTE、RLB或单相波)治疗心房与心室心律失常(Ⅰ级,LOEB-NR)。②根据使用双相波除颤器终止心律失常更能成功,治疗心房与心室心律失常,双相波除颤器优选于单相波除颤器(Ⅱa级,LOEB-R)。③尚缺乏证据证明,对终止VF是否某种双相波优于另一种双相波,使用厂商推荐的能量做首次除颤是合理的(Ⅱb级,LOEC-LD)。④如不知厂商推荐能量,则用最大剂量是合理的(Ⅱb级,LOEC-LD)。3．1．2　继续除颤能量:关于治疗VF或pVT,2010指南推荐,如首次除颤未终止VF或pVT,第2次或随后除颤考虑用相同或较大能量。据2015收集的证据,2015更新指南就治疗VF或pVT继续除颤能量提出如下更新推荐意见:根据厂商制造的除颤器选择固定或递增的能量用于随后除颤是合理的(Ⅱa级,LOEC-LD)。若使用递增型手动除颤器,选择较高能量进行第2次和随后除颤是可考虑的(Ⅱb级,LOEC-LD)。3．1．3　单次与叠加除颤:2010指南推荐每次除颤后行2minCPR,代替持续VF即刻连续除颤。据最新收集证据,2015年指南提出如下更新推荐意见:对除颤,单次电击策略(相对于叠加电击)是合理的(Ⅱa级,LOEB-NR)。3．2　心脏骤停后抗心律失常药应用3．2．1　顽固性VF或pTV抗心律失常药应用:顽固性VF或pVT是指1次或更多次除颤后持续或反复VF或pVT。抗心律失常药物本身的药理作用不可能使VF或pVT转复为有序的灌注心律。然而,电击无效的VF或pVT使用抗心律失常药物治疗的主要目的是有利于恢复与维持自主灌注心律,协同电击终止VF。某些抗心律失常药物可增加ROSC率与入院率,但没有一种药物已证明可提高远期存活率或良好神经功能存活率。因此,建立静脉通道,便于给药,不应·27·临床误诊误治２０16年2月第29卷第2期ＣｌｉｎｉｃａｌＭｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ＆Ｍｉｓｔｈｅｒａｐｙ熏Ｖｏｌ．29熏Ｎｏ．2熏February２０16妨害CPR质量或及时除颤。据最新证据总结,2015更新指南就顽固性VF或pTV抗心律失常药应用提出如下更新推荐意见:①对CPR、除颤及升压药治疗无反应VF或pVT考虑使用胺碘酮(Ⅱb级,LOEB-R);②对CPR、除颤及升压药治疗无反应VF或pVT,利多卡因可考虑作为胺碘酮外另一选择(Ⅱb级,LOEC-LD);③对成人患者不推荐镁剂常规治疗VF或pVT(Ⅲ级,无害,LOEB-R)。3．2．2　复苏后抗心律失常药应用:根据最新收集证据总结,2015更新指南就复苏后抗心律失常药物的应用提出更新推荐意见:①支持心脏骤停后常规使用利多卡因的证据不足,对VF或pVT性心脏骤停ROSC后立即开始或持续使用利多卡因可以考虑(Ⅱb级,LOEC-LD)。②支持心脏骤停后常规使用β-阻滞剂的证据不足。对VF或pVT性心脏骤停入院后早期开始或持续使用口服或静脉β-阻滞剂可以考虑(Ⅱb级,LOEC-LD)。对心脏骤停ROSC后常规开始或连续使用其他抗心律失常药物的证据不足。3．3　升压药应用3．3．1　标准剂量肾上腺素:肾上腺素对心脏骤停患者产生利益,主要因α肾上腺能作用,其在CPR期间增加冠状动脉灌注压与大脑灌注压。肾上腺素β肾上腺能作用价值与安全性是有争论的,因其可增加心肌功能与降低心内膜下灌注。2010指南提出成人心脏骤停期间每3~5min经静脉(IV)或骨髓(IO)给1mg是合理的。据最新证据总结,2015更新指南就肾上腺素标准剂量提出如下更新推荐意见:对心脏骤停患者使用标准剂量肾上腺素(每3~5min给药1mg)是合理的(Ⅱb级,LOEB-R)。3．3．2　大剂量肾上腺素:大剂量肾上腺素指0.1~0.2mg/kg,大剂量肾上腺素可增加冠状动脉灌注压及ROSC与心脏骤停存活率。但大剂量肾上腺素在心脏骤停复苏后不良作用可抵消复苏中优势。2010指南不推荐使用大剂量肾上腺素,除非β阻滞剂、钙通道阻滞剂过量,或滴定到即时生理监护参数等情况。据最新证据总结,2015更新指南对是否应用大剂量肾上腺素提出如下更新推荐意见:不推荐大剂量肾上腺素为心脏骤停对可除颤心律常规治疗(Ⅲ级,无害,LOEB-R)。3．3．3　肾上腺素与血管加压素:据2015年证据总结,CPR时升压药物是否选择血管加压素,2015更新指南推荐意见进行更新:血管加压素作为心脏骤停肾上腺素代替药物并无优势(Ⅱb级,LOEB-R)。在成人心脏骤停治疗流程图中,见图1,血管加压素已被删除。根据血管加压素联合肾上腺素比较研究的证据结果,2015更新指南提出如下推荐意见(更新):血管加压素联合肾上腺素代替心脏骤停中标准量肾上腺素并无优势(Ⅱb级,B-R)。CPR质量●重压