2016NCCN成人癌痛指南更新解读CN-0912-V1-0416-给外部专家

0CN-0912-V1-04162016NCCN成人癌痛指南更新解读CN-0912-V1-04161CN-0912-V1-04161目录•总论•管理/干预癌痛管理原则•疼痛筛查•阿片类药物使用细节•辅助用药•综合治疗具体操作细节2CN-0912-V1-04162疼痛定义被修正疼痛被国际疼痛研究协会定义为：疼痛是组织损伤或潜在的组织损伤所引起的一种不愉快的、多维的感觉和情感体验，或对这种损伤相关的描述•2002年IASP更新疼痛定义时早已删除“多维的感觉”•2016年NCCN成人癌痛指南才删除“多维的感觉”PAIN-13CN-0912-V1-04163癌痛管理原则之总论强调难治性疼痛时MDT团队的必要性•Amultidisciplinaryteammaybeneededisoptimal.可能需要多学科团队是最适合的。强调患者教育方式很重要•Specificeducationalmaterialmustbeprovidedtothepatientandfamily/caregiverinanunderstandablelanguageandformat.具体的教育材料必须以一种可以理解的语言和形式提供给病人和家属/照顾者。PAIN-14CN-0912-V1-04164患者与家属宣教新增：需提供患教资料。修改为：强效镇痛药应由医生处方，并仅限患者本人服用；不要自行增加剂量或给药频率，除非与医疗服务人员进行讨论并获得同意，患者教育更加重要：提供患教资料疼痛无法控制时，强调不要自行加量5CN-0912-V1-04165疼痛管理的目的更具体、可测量、以患者为中心癌痛管理原则之管理/干预•疼痛管理的目的是突出疼痛管理的4A’s结果：优化镇痛、优化日常活动、最小副作用、避免异常用药行为PAIN-16CN-0912-V1-04166镇痛治疗的措施PaulArnstein.ThePainParadox:ProvidingEffectiveReliefWhileMitigatingRisk.AmericanAcademyofPainMedicine,SanAntonio,TX7CN-0912-V1-04167使用PADTTM评价4A’s•阿片类药物长期使用要达到4A’s结果•强调阿片类药物是癌痛治疗的基石PassikSD,etal.ClinTher2004;26(4):552-561.8CN-0912-V1-04168优化镇痛1.PassikSD,etal.ClinTher2004;26(4):552-5612.Patient-CenteredQualityPainCareInitiativeModuleIIIMaterials:aPerformance-ImprovementactivityoftheAAPMSafeOpioidPrescribingInitiative.TheAmericanAcademyofPainMedicine.August2012—January2013.Availableat:(5):436-442Analgesia:adequatepainrelief优化镇痛:充分镇痛2•患者回顾前一周及当前镇痛情况•医师评估患者疼痛缓解是否临床显著有效（≥50%疼痛下降）3•随访的重要性9CN-0912-V1-04169优化日常活动ADL:activityofdailyliving/psychosocialfunctioning(QOL)优化日常活动:提高生活质量2•通过3个维度评估6项内容：优、良、差•早期镇痛治疗，提高生活质量31.PassikSD,etal.ClinTher2004;26(4):552-5612.Patient-CenteredQualityPainCareInitiativeModuleIIIMaterials:aPerformance-ImprovementactivityoftheAAPMSafeOpioidPrescribingInitiative.TheAmericanAcademyofPainMedicine.August2012—January2013.vailableat::733-74210CN-0912-V1-041610最小副作用PassikSD,etal.ClinTher2004;26(4):552-561.11CN-0912-V1-041611避免异常的药物相关行为•异常行为：未遵医嘱用药（例如改变剂型）、药物流失以及骗取药物、辅助药物的不恰当使用等1.PassikSD,etal.ClinTher2004;26(4):552-56112CN-0912-V1-041612目录•总论•管理/干预癌痛管理原则•疼痛筛查•阿片类药物使用细节•辅助用药•综合治疗具体操作细节13CN-0912-V1-041613全面筛查PAIN-2Ifnopain,Rescreenateachsubsequentvisit（2015）对筛查提出更高要求14CN-0912-V1-041614阿片类药物处方的一般原则•合适的剂量：能缓解疼痛及最大程度的改善患者功能，且不造成无法处理的副作用的剂量。新增了“最大限度改善患者功能”•口服给药:最常用•在快速增加阿片类药物剂量的同时，如果疼痛控制不佳，应当考虑进行疼痛或姑息治疗评估或会诊PAIN-E15CN-0912-V1-041615阿片类药物处方的一般原则PAIN-C、E•2016新增“在初始患者的评估当中，应当包括异常使用镇痛药物的危险因素评估，可以通过更细致的患者评估或/和一些筛选工具完成（如：SOAPP-R，ORT）”16CN-0912-V1-041616“维持患者安全和减少长期阿片类药物使用中阿片误用和滥用的风险策略”提出三种风险评估工具*NCCNGuidelinesVersion2.2016AdultCancerPainMS-5，15.SOAPP-R(ScreenerandOpioidAssessmentforPatientswithPain-Revised)*：修订后的疼痛患者筛查及阿片类药物应用评估量表。该SOAPP的开发是为了预测对于长期阿片类治疗的病人在未来可能显示出异常的用药行为。SOAPP-R是修订版。ORT(OpioidRiskTool)*：阿片类药物风险评估工具。ORT用来评估当患者处方阿片药物用于治疗慢性疼痛时,具有高度敏感性和特异性来确定哪些人是存在阿片滥用异常行为的风险。COMM(CurrentOpioidMisuseMeasure)*：目前阿片类药物误用措施。在COMM工具可帮助医生确定目前长期阿片类药物治疗的病人，是否表现出与阿片类药物滥用有关的异常行为。PAIN-E17CN-0912-V1-041617患者疼痛和阿片类药物筛选评估量表疼痛患者筛查及阿片类药物应用评估量表SOAPP-R阿片类药物风险评估工具药物滥用家族病史药物滥用个人病史年龄（16-45在框中标记）青春期前性虐待史心理疾病风险因素：酒精、毒品、处方药;注意力缺陷\紊乱\强迫性\紊乱\双相情感\精神分裂症ORT阿片药物误用状况量表COMM(1):1-7.中文版COMM21CN-0912-V1-041621支持高风险患者患者接受一个或一个以上的阿片类药物的误用和滥用的危险因素可能获益于附加教育和支持服务。行为和认知行为干预可提高病人的能力实施解决问题的策略，减少可变更风险因素的影响。“维持患者安全和减少长期阿片类药物使用中阿片误用和滥用的风险策略”加强关于使用阿片治疗的潜在风险和获益的患者教育讨论评估目的，消除接受适当治疗的疑虑。提供对处方阿片相关药物可能会带来流弊和阿片药物滥用以及潜在的成瘾性的指导和教育。22CN-0912-V1-041622加强高风险患者支持服务主要针对前期评估中存在一项或多项阿片类药物误用、滥用风险的患者。特别是行为干预及行为认知干预有助于患者提高处理问题的能力，降低自身风险因素。“维持患者安全和减少长期阿片类药物使用中阿片误用和滥用的风险策略”23CN-0912-V1-041623“维持患者安全和减少长期阿片类药物使用中阿片误用和滥用的风险策略”在高风险的情况下，考虑以下步骤加强密切监测：疼痛药物日记：建议患者记录剂量和/或片剂数量，服药日期、时间片计数可用于门诊患者以验证在疼痛药物日记记录信息可考虑在治疗基线时和治疗期间行尿检，可以监测不恰当的药物使用，从而提高患者的依从性；增加对院外患者每周访视频率，有可能的话，和/或减少处方药处方数量。24CN-0912-V1-041624“维持患者安全和减少长期阿片类药物使用中阿片误用和滥用的风险策略”支持高风险患者患者接受一个或一个以上的阿片类药物的误用和滥用的危险因素可能获益于附加教育和支持服务。行为和认知行为干预可提高病人的能力实施解决问题的策略，减少可变更风险因素的影响。教育有关的安全操作，储存和处置管控药品。这些干预措施有助于维护一个社区的安全，减少社区的阿片误用和滥用。鼓励利用社区收回的程序处理多余可用的受管控药品；教育不要与家人或朋友分享阿片类药物。25CN-0912-V1-041625Misuse2015：Theinappropriateuseofaprescriptionopioidagent,whetherintentionalorunintentional,andregardlessofmotivation2016：Theinappropriateuseofaprescriptiondrug,whetherintentionalorunintentional,andregardlessofmotivation对“误用”的解释，将“阿片类药物”改为“处方药物”Abuse2015：Amaladaptivepatternofaprescriptionopioiduseleadingtoconsiderableimpairmentand/ordistress2016：Amaladaptivepatternofaprescriptionopioiduseleadingtoclinicallysignificantimpairmentand/ordistress对“滥用”的解释，由“严重损害”变为“临床严重损害”对一些术语的细微调整PAIN-E26CN-0912-V1-041626可待因•2016年更新了对可待因代谢过程的描述：可待因先经肝脏的CYP2D6酶代谢为吗啡，再经II期代谢途径转化为活性代谢产物6G-吗啡对于CYP2D6酶低活性的人群，可待因无法进行生物转化，故没有镇痛活性对于CYP2D6酶高活性的人群，可能短时间内产生过多的活性产物而产生毒副作用2015年版：Codeinehasnoanalgesiceffectunlessiti