体检报告单模版

XXXX医院健康体检表姓名性别年龄联系电话文化程度既往病史眼科裸眼视力右矫正视力右度数医师意见：签字：左左度数色觉：正常色弱单色能辩单色不能辩签字：其他五官科听力右米左米签字：耳疾：正常其他医师意见：签字：嗅觉：正常迟钝消失签字：口吃：正常其他颜面部：正常其他其他内科心率次/分血压/Kpa签字：医师意见：签字：发育及营养状况：良好一般差心血管：正常其他神经及精神：正常其他肝：正常其他肺及呼吸道：正常其他脾：未及其他其他外科身长体重签字：医师意见：签字：皮肤：正常其他四肢：正常其他淋巴：正常其他关节：正常其他脊柱：正常其他甲状腺：正常其他其他化验检查肝功能（ALT）：正常异常乙型肝炎表面抗原（HBsAg）：阴性阳性胸部透视心肺正常其他其他医师签字：体格检查结果结论：主检医师签字：年月日备注