第六章新生儿及新生儿疾病护理

第六章新生儿与新生儿疾病患儿的护理第一节新生儿分类相关概念：新生儿期：围生期：国际上通常用新生儿死亡率和围产儿死亡率作为衡量某个国家和地区经济水平和卫生保健状况的标准之一。新生儿分类1．根据胎龄分类①足月儿：指胎龄满37周不满42足周(260～293天)的新生儿;②早产儿：指胎龄满28周不满37足周(196～259天)的婴儿；③过期产儿：指胎龄≥42周(294天)以上的新生儿。2．根据体重分类①低出生体重儿(LBW):指初生1小时内体重不足2500g者，不论是否足月或过期，其中大多数为早产儿和小于胎龄儿凡体重不足1500g者又称极低体重儿(VLBW)；不足1000g者称超低出生体重儿(VVLBW)或微小儿(tinyBaby)②正常体重儿：指体重为2500～3999(4000)g的新生儿；③巨大儿：指出生体重超过4000g的新生儿，包括正常和有疾病者3．根据体重和胎龄的关系分类①小于胎龄儿(SGA)：指出生体重在同胎龄平均体重第10百分位数以下的婴儿，有早产、足月、过期小于胎龄儿之分；②适于胎龄儿(AGA)：指出生体重在同胎龄平均体重第10～90百分位数者；③大于胎龄儿(LCA)：指出生体重在同胎龄平均体重第90百分位数以上的婴儿。4．高危儿(highriskinfant)定义：指已经发生或可能发生危重疾病而需要密切观察的新生儿。可能原因：以下情况可列为高危儿：①母亲有异常妊娠史的新生儿：母亲有糖尿病史、妊高征、先兆子痫、阴道流血、感染、吸烟、酗酒史及母亲为Rh阴性血型，过去有死胎、死产史等；②异常分娩的新生儿：各种难产，手术产如高位产钳、胎头吸引、臀位抽出、分娩过程中使用镇静和止痛药物史等.③出生时异常：如Apgar评分＜7分，脐带绕颈，早产儿，小于胎龄儿，巨大儿，各种先天性严重畸形和疾病正常足月儿概念：早产儿概念：第二节正常足月儿和早产儿的特点与护理正常足月儿与早产儿——外观特点男婴睾丸已降，阴囊皱裂形成；女婴大阴唇发育，可覆盖小阴唇及阴蒂；足纹遍及整个足底；乳腺达到或超过指尖未达指尖指甲软骨发育良好，耳舟成形；肤色红润、皮下脂肪丰满、毳毛少发亮男婴睾丸未降，阴囊少皱裂；女婴大阴唇不发育，不能遮盖小阴唇外生殖器；足底纹理少跖纹结节＞4mm,平均7mm无结节或结节＜4mm直挺软，缺乏软骨，可折叠，耳舟不清楚耳壳头发分条清楚乱如绒线头头发、水肿、毳毛多正常足月儿与早产儿的生理特点1.呼吸系统胎儿肺内充满液体，足月时约30～35mL/kg，出生时经产道挤压，1／3肺液由口、鼻排出，其余由肺间质内毛细血管和淋巴管吸收，如吸收延迟，则出现湿肺症状。(肺表面活性物质(surfactant)由Ⅱ型肺泡上皮产生，28周时出现于羊水内，但量少，直至35周时迅速增加，其作用为减少肺泡表面张力，有利于肺泡内保存气体，使肺泡不易萎陷。胎儿娩出后在声、光、寒冷、触觉、痛觉等刺激下，开始第1次吸气，接着啼哭，肺泡张开。)足月儿生后第l小时内呼吸率可达60～80次／分，有三凹征、周围青紫、呻吟和肺部罗音：1小时后呼吸率降至40次／分，除周围青紫可存在数小时外，余皆应消失。早产儿：因呼吸中枢相对不成熟，呼吸常不规则，甚至有呼吸暂停(呼吸停止在20秒钟以上，伴心率减慢＜100次／分，并出现青紫)；因肺表面活性物质少，易发生肺透明膜病，气道和肺泡容易遭受气压伤和氧中毒，引起支气管肺发育不良。2.循环系统原始心管在胚胎4周时形成，并开始有搏动，8～12周基本发育完成。出生后血液循环途径和动力学发生重大改变(见第11章)。足月新生儿在睡眠时平均心率为120次／分，醒时可增至140～160次／分，且波动较大，范围为90～160次／分之间：早产儿：心率更快，3.消化系统出生两周内，下食管括约肌压力低，胃底发育差，呈水平位，幽门括约肌较发达，故新生儿易有溢奶，早产儿更多见。新生儿肠管壁较薄、通透性高，有利于吸收母乳中的免疫球蛋白，但也使肠腔内毒素和消化不全产物容易进入血循环、引起中毒症状。足月儿除胰淀粉酶不足外，其余消化酶均已可满足消化蛋白质和脂肪之用；新生儿生后24小时内排出胎便，呈墨绿色，由肠粘膜脱落上皮细胞；羊水及消化液等组成，3～4天内排完。早产儿：各种消化酶均不足，胆酸分泌较少，不能将脂肪乳化，故对脂肪的消化吸收较差，在缺氧缺血、喂养不当情况下，容易发生坏死性小肠结肠炎。由于胎粪形成较少和肠蠕动乏力，胎便排出常延迟。肝功能更不成熟，生理性黄疽程度亦较足月儿为重，且持续时间长，同时肝内糖原贮存少、肝合成蛋白质亦不足，常易发生低血糖或低蛋白血症。4.泌尿系统出生后，一般在24小时内排尿，一周内每日排尿可达20次。婴儿出生时肾小球滤过率低，浓缩功能差，容易出现水肿或脱水症状。新生儿对钠的耐受限度较狭窄，高钠饮食可使细胞外液容量增加，发生钠潴留和水肿；但早产儿则由于排钠分数高，肾小管对醛固酮反应低下，如不注意补钠，即易产生低钠血症。新生儿肾脏虽能有效维持酸碱平衡，有一定酸化尿的能力，但其碳酸氢盐的肾阈值低，肾脏处理酸负荷能力不足，故易发生代谢性酸中毒。早产儿：肾浓缩功能更差5.血液系统新生儿出生时脐血平均血红蛋白值为170g／L(140～200g／L)，生后数小时由于不显性失水及排出小便等，血红蛋白值上升，约于第1周末恢复至脐血水平，以后逐渐下降，早产儿下降幅度大而迅速。血红蛋白中胎儿血红蛋白(HbF)约占70％，成人血红蛋白(HbA)占30％。出生时足月新生儿白细胞计数为15×109～20×109／L，3～10天降为10×109～12×109／L；早产儿较低为6×109～8×l09／L;分类计数中以中性粒细胞为主，4～7天后以淋巴细胞为主，但大多数早产儿在第3周末出现嗜酸性粒细胞增多，持续2周左右。6.神经系统新生儿脑相对较大，约重300～400g，占体重10％～20％(成人仅2％)。出生后头围生长速率每月为1.1cm，至生后40周左右逐渐减缓。脊髓末端约在第三、四腰椎下缘，故腰椎穿刺应在第四，五腰椎间隙进针。足月儿出生时已具备一些原始反射如觅食反射(rootingreflex)、吸吮反射(suckingreflex)、握持反射(graspreflex)、拥抱反射(mororeflex)，早产儿：神经系统成熟与胎龄有密切关系，胎龄愈小，以上原始反射愈难引出或反射不完整。7.体温调节新生儿体温调节功能差，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，容易散热，产热依靠棕色脂肪(brownfat)，其分布多在中心大动脉、肾动脉周围、肩胛间区，颈和腋窝等部位。相对湿度应保持在50％～60％。室温过高时，虽能通过皮肤蒸发、出汗散热，但如水分供给不足时即可发生脱水热。早产儿棕色脂肪少，如保暖不当即易发生低体温，有时甚至体温不升。室温过高时，因汗腺发育差，体温易升高；8.能量和体液代谢9.免疫系统新生儿的特异性和非特异性免疫功能均不够成熟。皮肤粘膜薄嫩，易被擦伤；脐部为开放伤口，细菌容易繁殖并进入血液；血清补体含量低，缺乏趋化因子，故白细胞吞噬作用差；T细胞对特异性外来抗原应答差；免疫球蛋白1gG虽可能通过舱盘，但与胎龄增长有关，故早产儿体内含量低；IgA，IgM不能通过胎盘，特别是分泌型IgA缺乏，使新生儿容易患感染性疾病，尤其是呼吸道和消化道感染。10.常见的几种特殊生理状态（1）生理性体重下降（2）生理性黄疸：（3）乳腺肿大和假月经：男、女足月新生儿均可发生，生后3～5天出现，如蚕豆到鸽蛋大小，部分女婴在生后5～7天可见阴道流出少量血液，持续1～3天自止，此系母亲雌激素在孕期进入胎儿体内，生后突然中断所致，一般不必处理。如同时有新生儿出血症、阴退出血量多时，则按新生儿出血症处理。(4)新生儿上腭中线和齿龈切缘上常有黄白色小斑点，俗称“板牙”或“马牙”。【常见护理诊断】1.有窒息的危险2.有体温改变的危险3.有感染的危险【护理措施】1.保持呼吸道通畅，维持有效呼吸⑴出生时的护理①迅速清除口、鼻粘液及羊水②清除鼻孔分泌物③避免遮盖新生儿口鼻腔，④保持合适体位⑵处理早产儿缺氧和呼吸暂停①吸氧：指征(发生青紫及呼吸困难者)；方法(间断低流量给氧)②刺激患儿恢复呼吸2.维持体温稳定⑴保暖要有足够的保暖措施，置婴儿于中性温度中。中性温度又称适中温度，是指一种适宜的环境温度(如暖箱)，能保持新生儿正常体温，使机体耗氧量最少、新陈代谢率最低、蒸发散热量亦少。⑵新生儿室条件阳光充足，新生儿室温应保持在22～24℃，早产儿室温应保持在24～26℃，相对湿度在55%~65%3.预防感染(1)严格执行消毒隔离制度(2)保持脐部清洁干燥(3)做好皮肤护理4.合理喂养(1)尽早喂养，以防低血糖正常足月儿提倡早哺乳，一般新生儿生后半小时就可开奶。⑵监测体重：正常新生儿理想的体重增长为15～30g／d;早产儿理想的体重增长为10～15g／d;5.确保安全6.健康教育第三节小于胎龄儿及大于胎龄儿的护理一、小儿胎龄儿及其护理小于胎龄儿定义：指出生体重低于同胎龄儿平均体重的第10百分位数，或低于同胎龄儿平均体重的2个标准差的新生儿。二、常见原因1.胎盘和脐带因素2.母亲因素3.胎儿因素4.其他临床特点与影响因素干扰的早晚有关：影响因素干扰发生在妊娠早期→匀称型影响因素干扰发生在妊娠晚期→非匀称型1.产前情况子宫底高度增长小于预期值，超声波确定。2.出生后表现：全身消瘦，头大，身体小，骨骼发育不良，肝小。3.并发症常见护理诊断／问题1.有窒息的危险2.体温调节无效3.营养失调4.焦虑护理措施1.积极复苏。密切观察呼吸情况2.维持体温稳定3.维持血糖稳定4.促进亲子关系第三节小于胎龄儿及大于胎龄儿的护理二、大于胎龄儿及其护理大于胎龄儿定义：指出生体重大于同胎龄儿平均体重的第90百分位数，或高于同胎龄儿平均体重的2个标准差的新生儿。二、常见原因1.生理性因素2.病理性因素临床特点1.产前情况孕期的子宫大于同孕周正常子宫的大小，超声波可确定。2.产时情况：易发生难产而致窒息、颅内出血或产伤。3.出生后表现：常见护理诊断／问题1.有窒息的危险2.营养失调护理措施1.维持呼吸功能2.喂养3.健康教育第四节新生儿重症监护及气道护理一、新生儿重症监护（neonatalintensivecarunit,NICU）是治疗新生儿危重疾病的集中病室。（一）监护对象1.需要进行呼吸管理的新生儿2.病情不稳定，需要急救的新生儿3.胎龄＜30周，生后48小时内，或胎龄＜28周、出生体重＜1500g的所有新生儿。4.术后24小时内的患儿5.严重器官功能衰竭及需要全胃肠外营养、换血者。（二）监护内容1.心脏监护2.呼吸监护3.血压监护4.体温监护5.经皮血气监护6.微量血液生化监测7.影像学检查二、气道护理（一）环境要求理想的室内温度为22~24℃，相对湿度55%~65%（二）体位头部稍后仰（三）胸部物理治疗1.翻身2.拍击胸背（四）气道护理1.鼻咽部吸引（1）目的（2）适应症（3）操作注意点2.气管插管内吸引（1）目的（2）适应症（3）操作注意点第五节新生儿窒息新生儿窒息定义：指婴儿出生时无自主呼吸或未能建立规律呼吸而致低氧血症和混合性酸中毒。指发生宫内窘迫或娩出过程中发生呼吸、循环障碍。是新生儿期导致伤残或死亡的主要原因。［病因］凡影响母体和胎儿间血液循环和气体交换的任何因素均可引起胎儿或新生儿窒息。1.母体原因孕母患糖尿病、心肾疾病、急性失血、严重贫血，孕母吸毒、吸烟或被动吸烟，孕母年龄≥35岁或＜16岁2.胎盘和脐带因素3.分娩因素4.胎儿因素病理生理1.呼吸改变（1）原发性呼吸暂停缺氧→呼吸由快→慢→暂停（2）继发性呼吸暂停缺氧持续→喘息样呼吸，心率↓、血压↓→呼吸减弱→出现一次深度喘息→呼吸暂停，死亡。2.各器官缺氧缺血改变3.血液生化和代谢改变［临床表现］1.胎儿缺氧（宫内窒息）：首先出现胎动增加，胎心率增加160次/分,然后心率减慢100次/分，心律不规则，胎粪污染羊水。2.新生儿窒息诊断和分度（采用Apgar平分法确定，生后1分钟、5分钟各评一次）评分8－10分者为正常，无窒息4－7分者为轻度窒息（青紫窒息）0－3分为