公立医院高质量发展要求下实施全面预算管理的思考与建议

公立医院高质量发展要求下实施全面预算管理的思考与建议2023/X/XX近年来，随着我国医药卫生体制改革的不断深化，医院也在不断推进综合改革，以探索建立科学化的管理模式和掌握现代化的管理能力。医院外部环境变化所带来的机遇和挑战，对医院内部运营管理水平提出更高的要求，须向管理要效益，促使医院进行管理创新，以实现高质量发展。预算管理作为医院管理中的关键环节，必须探索行之有效的管理新思路和新举措。x年，国务院办公厅《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔xx〕67号）要求医院形成现代化的治理体系和管理能力，建立健全全面预算管理。xx年，国务院办公厅《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔xx〕18号）提出提升公立医院高质量发展新效能，加强全面预算管理。这些文件的出台强调了预算管理在医院管理中的重要地位，为实施全面预算管理提供了方向。本文根据公立医院预算管理现状，总结医院预算管理过程中的局限性，提出进一步完善全面预算管理的思路。一、公立医院预算管理现状及局限性全面预算管理作为医院财务管理的核心要素，是推进财务管理提质增效、实现医院战略目标的重要推动力，但部分公立医院在实施全面预算管理过程中仍存在一定局限性。（一）预算编制科室对于“一上”和“二上”的定位不准确医院预算编制一般实行“二上二下”流程，在“一上”预算编制阶段，部分科室表现出对预算编制的随意性和简单性，尤其是业务复杂、归口管理范围广的职能部门，只简单按照历史数据和增长率测算资金需求。在二次上报阶段，科室重新测算的预算金额与首次申报的差距较大，导致收支预算失衡，使党委会、院长办公会已经讨论通过的“一上”方案失效，影响预算编制的整体效率。（二）归口管理原则待进一步落实临床医技科室对需要进行归口管理的业务范围以及各归口职能部门的管辖范围认识不足，导致未能准确地向归口部门申报需求。另外，归口部门未及时、全面汇总临床医技科室需求，影响预算编制完整性和准确性。（三）预算管理与业务管理的融合度有待提高预算编制和业务工作规划的一致性是确保预算管理有效性的前提，但部分科室未充分考虑下一年度的工作计划、资金需求、预计政策和形势变化，脱离工作计划编制预算，影响预算编制的科学性以及预算的可执行性。或者未考虑科室年度工作计划与医院长期战略规划的一致性，导致预算管理无法有效推动医院战略发展目标的实现，依据预算设定的绩效考核也缺乏合理性，影响预算管理工作的有效性。（四）预算管理的柔性需适度加强医院所面临的外部环境是不断变化的，如价格政策调整、支付方式改革、规范药品耗材、社会资本进入医疗领域、突发公共卫生事件等，都会对医院运营产生影响，这就要求预算管理对于外部环境的变化及时做出反应，调整管理思路和方法，在刚性预算约束的基础上，适度增加预算管理的灵活性，避免让预算管理成为限制医院内部各方资源的框架。（五）预算管理信息化建设待完善大部分医院虽然已经初步建立了预算管理系统，但预算系统与业务系统的有效衔接程度不高，业务数据与财务数据之间尚未实现互联互通，无法建立有效的预警机制，导致部分业务预算控制滞后，无法及时有效地进行管控，影响预算管理的时效性和有效性。二、公立医院实施全面预算管理的思路（一）明确“一上”“二上”定位的差异性，提高预算编制效率预算编制作为全面预算管理的起点和基础，决定了医院的资源分配，影响各科室下一年度的业务质量，进而对医院战略目标实现程度产生影响，在预算管理过程中发挥着重要作用。在预算编制过程中，考虑到编制时间较紧和人员精力有限等客观因素，编制科室应将主要精力放在首次预算申报上，将“一上”定位为“建模”，根据下年度工作安排搭建预算整体框架，“二上”则是在既定框架的基础上“塑形”，在预算明细项目间进行微调。在“一上”预算编制前，预算管理工作小组应组织业务科室和归口职能部门召开预算编制启动会，传达预算编制要求和原则，让各部门认识到预算的严肃性，提高对于预算编制工作的重视程度，将“一上”阶段作为预算编制的重点，给各部门保留充足的编报时间，动员各部门以医院战略发展目标为前提，规划下一年度工作安排和资金需求，科学、合理编制预算，增强预算的长远性、规划性。业务科室和归口职能部门首次上报后，预算管理小组按照“量入为出、收支统管、统筹兼顾、积极稳妥”的原则，根据以前年度预算执行情况和预计工作量等进行审核，与科室沟通审核建议，在“二上”期间只进行局部调整，提高预算编制效率。（二）落实归口专业化管理，提高预算准确性和科学性由于公立医院属于技术密集型、业务密集型和资源密集型单位，业务复杂且各类业务政策性、专业性较强，必须实行业务集中归口管理，预算也相应按事项进行归口管理。在预算编制环节，由归口职能部门根据职责汇总临床医技科室和行政后勤科室的相关需求，编制业务预算，进而编制财务预算，使预算成为有源之水，并依托归口职能部门对于业务的熟悉度和专业优势对预算进行合理测算和严格审核，如设备购置预算归由医学工程处管理，医学工程处在汇总各科室的购置需求后，对科室的同类设备存量情况、年工作量、使用效率、投资回收期、是否需要更新、可否在院内调配、新增资产效益测算等多维度进行评价，采购明细经职能部门专家和临床专家组成的医院医学装备管理委员会论证，党委会、院长办公会审批通过后完成设备购置预算的编制；医院信息化建设预算由信息管理与大数据中心管理；办公用品采购、房屋修建及后勤维修等由总务处负责；人员费用由人事处和经营管理办公室负责等。通过对归口业务的单独管理，梳理业务的范围、开展方式和流程，厘清管理思路，促进预算与业务的相互渗透，提高预算管理的准确性和科学性。充分发挥归口管理的“探测器”作用，通过归口管理“探测”预算管理过程中的漏洞，如一项预算在现有管理分工中找不到真正的责任部门，说明管理有缺位；或同一项预算由两个或两个以上的部门负责编制和管理，分工不明、职责不清。（三）以预算“透视”业务，强化预算管控力度推进业财一体化，通过业财融合，使预算管理与业务活动相辅相成，相互作用。在预算编制阶段，将医院的医疗工作规划、科教工作规划、学科建设规划、对外合作规划、基础设施建设规划、采购规划、人才队伍建设规划等转化为年度工作计划，继而分解为业务活动计划，并依据涉及的资源和资金，科学、合理、有计划地编制预算，预算管理小组以医院整体利益为出发点，严格审核科室申报的预算，削减虚报预算，提高预算质量，优化资源配置，有效地保证医院各项业务工作的正常运行，确保医院发展目标、各部门工作目标和预算目标的一致性。在预算执行过程中，以预算作为业务活动的依据，合理有序地开展业务活动，通过对预算执行情况的监控，动态调整医院运营，保证预算执行的序时性，防止出现将业务活动堆积到年底开展，或无法按计划完成活动的情况。财务部门与其他各部门通力协作，推进业财融合，编制与医院战略目标一致、要素完整、对医院运营有指导意义的预算，通过预算管理实现对业务活动事前、事中、事后的全流程控制。（四）适度加强预算管理弹性，管理工作刚柔相济当医院内部、外部环境发生重大变化时，预算编制的基础和依据不再成立，预算执行结果也会产生偏差，所以，面对不断变化的运营环境，医院应在刚性预算约束的基础上，适度加强柔性管理，主要体现在预算管理模式、布局和方法的灵活性上。（1）建立适度分权的预算管理模式。在保证预算管理委员会权威性的前提下，实现各预算执行部门的相对独立性，实现集权与分权的有效结合。预算管理委员会作为预算管理的核心，确定预算管理的总体目标，并将总体目标以责任的形式分解到各预算执行科室，各科室以科室工作发展目标与总体目标保持一致和协同为前提，拥有计划、安排科内工作的权力，以完成被赋予的责任，如为提升科室专业技术水平和相关学科建设，科室可根据需求，适度自主地安排科内人员参加专业培训。另一方面，基于医院集团化的发展趋势，各分院区领导在拥有组织院区工作的权力的同时，应匹配相应的责任，将责任分解到各分院区，将院区作为编制预算的维度，细化各院区的支出事项，为分院区的运营情况分析提供数据支撑，同时促使各院区领导承担起测算、审核、管理各分院区业务预算和资金预算的责任，保证分院区的预算目标和工作规划与医院整体战略发展方向保持一致。（2）建立灵活的预算管理布局。预算管理活动是一个消耗人力、物力资源的过程，控制工作要抓住重点，将有限的资源作用在重点项目、重点领域和关键环节上，对于非重点的项目简化管理流程。评估预算管理投入和产出的匹配度，即管理结果的效益与实施管理活动投入的人力和财力资源是否平衡，以此不断优化管理布局，提升预算管理水平。（3）预算管理方法量体裁衣。如预算调整时将业务进行分类，与医院工作量和收入情况相关性较强的药品、耗材、人员费用等根据工作量、收入的波动情况进行调整；按工作计划进行的信息化建设、基础设施建设等按照项目实际进度进行调整。将调整重点放在预计会导致预算管理效果与预算目标、医院战略目标产生偏差的关键性事项上，严控非重要、不合理的预算调整事项，合理统筹医院资源，实现资金使用效益最优化。预算控制方法也应有所变化，药品、耗材按照付款周期以月度付款计划的形式进行控制，外包、对外合作类事项依据合同约定进行控制，设备购置按照预算编制时的设备计划购置清单进行控制。同时，借鉴管理会计中固定成本与变动成本的理念，将已经签订合同或通过制度文件固化的支出、为维持医院运营而必须发生的支出归类为固定支出预算，将随着工作量或决策变化而变化的支出归类为变动预算支出。对于固定支出预算，根据合同约定或文件要求的标准进行管控。基于工作量和对采购价格的管控，对变动支出预算进行管理。（五）完善预算约束与激励机制基于预算管理的柔性和适度放权，建立约束和激励机制就成为预算有效管控必不可少的工具。预算约束主要体现在压减各预算执行科室的一般性、非重点项目支出，削减低效、无效资金，不得超标准、超范围发放津、补贴，任何无预算、无合同、未经程序审批的费用不予支出，严格执行院内大额资金、重大项目支出的审批流程。对预算执行进度和绩效目标实现程度实行“双监控”，关注预算执行进度的同时，对业务活动的阶段性成效进行评估，及时发现预算执行过程中的问题，分析与预期绩效目标出现偏差的原因，提出改进措施，以实现预算目标。将预算资金执行情况和绩效目标实现程度作为预算考核的重要依据，与下一年度预算安排挂钩。同时以考核奖励机制作为辅助，每年度从预算管理行为和预算执行结果两方面对各部门进行考核，全面总结评价各部门预算编制的准确性，以及执行过程中的科学、合理、规范和效率、预算调整的合规性和适宜性等，并根据考核结果制定奖励方案，激励科室对自身预算管理和预算执行情况进行分析和改善，提高资金执行率和使用效益。（六）加强预算管理信息化建设，实现数据互联互通xx年，国家卫生健康委办公厅印发了《医院智慧管理分级评估标准体系（试行）》，以不同的智慧管理级别要求医院实现跨部门信息共享和关键管理信息共享，最终实现全流程业务闭环管理。在预算管理过程中，同样要充分发挥信息系统的功能和作用，优化管理流程和方式，实现管理渠道和方式的拓展，将预算管理系统与业务系统无缝链接，打通预算和业务之间的“信息孤岛”，使业务和预算产生互动，将预算管控前置到业务端，提高预算管控力度；利用信息系统对数据进行搜集、整理和分析，将数据转化为对预算管理有价值的“数据资产”，如根据业务系统中的工作量，结合预算实际执行情况和内外部环境变化及时调整收入和支出预算，实现医院资源的高效配置；利用信息系统内的分析模型，进行多维预算分析，结合医院战略目标，根据管理需要，逐步建立起决策支持模型，提高全面预算管理的效率与效果，为医院决策提供精准、及时和多层次的信息，提升精细化管理水平。三、结语实施全面预算管理是医院建立现代化管理体系的关键环节，需要不断研究和探索。在实施过程中应规范预算编制，强调预算编制与工作计划的一致性，提高业务与财务的融合度，以财务信息体现业务情况，为医院战略发展规划提供有效信息。落实归口管理原则，对归口业务实行科学、有效管理，通过预算合理配置医院资源，提高各科室业务质量。加强预算管理灵活性，提高预算管理质量，增