输血病例质控与持续改进

临床输血病例质控与持续改进输血是临床抢救和治疗疾病的重要措施之一,其过程的各环节记录是输血过程的真实记录,是法律依据。我院自2013年1月份开始,为了进一步保障临床安全用血,依据卫生部“临床用血技术规范”,对输血过程的各个环节实施持续质量控制与改进,报告如下。1、资料与方法1.1一般资料收集，如下表：我院上半年输血187例的7个输血环节质量实施持续质量控制与改进的资料进行分析。输血病例的7个环节质量是指:输血治疗同意书、临床输血前九项检查、输血治疗相关记录、病房输血指指征掌握、手术及创伤输血指征掌握、输血记录单、输血不良反应监测及处理。1.2方法质控科制订具体持续质量控制与改进方案及质量标准,提交医疗质量管理委员会和输血管理委员会讨论通过后实施,并组织全员培月份项目治疗同意书不全输血前检查不全输血相关记录缺陷输血指征掌握错误输血指征不相符缺输血记录单1月份2452002月份1141911103月份72713004月份71107105月份112512106月份528311训。质量标准:输血治疗同意书、临床输血前九项检查、输血治疗相关记录、病房输血指指征掌握、手术及创伤输血指征掌握、输血记录单、输血不良反应监测及处理;输血病程记录要求分析记录输血原因、适应证、知情同意、输血量、有无不良反应及处理等。医教处协同输血科对临床科室合理用血的评价为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理用血，将临床合理用血情况纳入临床医师个人业绩考核指标体系。特制订本制度：一、临床用血评价制度评价临床科室和医师合理用血和输血后疗效评估的实施情况。医疗机构临床用血管理办法。医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历，《临床输血治疗知情同意书》、《输血记录单》随病历保存。1．用血合理性的评价：主要评价是否严格按照输血适应证进行输血，输血适应证按照《临床输血技术规范》的要求执行。2．输血后疗效的评价：主要评价在输血后是否有输血治疗的疗效评价及有无输血不良反应的发生、处理、记录。在2012-2013年度每季度检查，我们在检查过程中发现问题，一些床科室输血指征不明确，大量用血无报批，有些不需要输血的也输血，把输血当做术后的一种营养性治疗。病例书写中，输血记录不规范，而且输血以后无评估，还有申请输血单未经主治医师签字。针对这些问题，我们都做了整改，现在有所改进。三、公示与管理以上检查结果将在全院《医疗质量、安全督查简报》公示，并医院用血奖惩措施进行处理，措施如下：1、对1个月出现用血不合理情况的医师，给予批评教育，督促其认真学习相关知识。2、连续2个月出现用血不合理情况的医师，给予用血权限降一级处理，医务部将给予批评教育，组织其学习相关知识并进行考核，考核合格后若连续3月内未出现用血不合理情况，再恢复其用血权限。3、连续3个月出现用血不合理情况或未按照用血规定用血，违3反用血技术操作规范的医师取消用血资格，医务部将给予批评教育，医师做自我批评报告，组织其学习相关知识并进行考核，考核合格后若6月内未出现用血不合理情况，再恢复其用血权限。评价结果将作为科室质量管理评定和医师个人用血权限认定的重要指标，以便更好提升临床用血的科学管理，促进临床合理、安全、有效用血。持续改进方案(一)落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。(二)设立输血科或血库，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。(三)严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血;开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。(四)开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。(五)落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。(六)输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。(七)有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。(八)科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。医教处2013-7-10