首营企业、品种审批表

首营企业审批表填表日期：编号：企业名称类别药品生产企业□药品经营企业□详细地址邮政编码电话号码传真许可证许可证名称许可证号企业负责人企业名称注册地址生产地址分类码发证机关食品药品监督管理局发证日期有效期至生产范围营业执照年审是□否□企业名称法定代表人企业地址注册资金万元注册号公司类型发证机关工商行政管理局发证日期有效期至经营范围质量认证情况证书编号通过认证质量认证范围发证日期有效期至税务登记号组织代码年审是□否□有效期采购部意见签名：年月日质量信誉实地考察结论：签名：年月日审核情况签名：年月日审批意见□同意作为合格供货方□不同意作为合格供货方签名：年月日首营品种审批表填表日期：编号：药品名称通用名称：商品名：生产企业名称：地址：注册批件号剂型药品分类批准文号批准文号有效期药品效期药品标准规格包装规格每盒装每盒装新药证书号储存条件物价批文零售价包装及说明书备案件有□无□注册商标适应症、禁忌、不良反应、注意事项等【功能主治】。【不良反应】【注意事项】【禁忌】申请原因签字：日期：采购部意见签字：日期：审核情况签字：日期审批意见□同意进货□不同意进货签字：日期：