新建燃气企业申请表(CNG加气站)

新建燃气企业申请表（CNG加气站）企业名称（签章）：法定代表人（签章）：申报时间：燃规在线网络燃气建设委员会制新建燃气企业审批需提交的资料1、法定代表人签署的申报表原件（一式四份，分支机构由企业统一申报）2、企业法人营业执照或企业名称预约核准通知书复印件（审验原件）3、组建企业的上级部门批文或者股份制企业董事会决议、企业章程复印件（审验原件）4、企业法定代表人、分支机构负责人任命文件、职称证件复印件（审验原件）和身份证明复印件；5、资金证明（验资、资信、平衡表）复印件（审验原件）6、经营场地（土地、房屋）证明复印件（审验原件）7、有效的气源供应合同或者保障燃气气源供应的可行性方案复印件（审验原件）8、主要管理、专业技术人员名单及相关职称证书复印件（审验原件）9、供气系统流程、主要设施、设备一览表10、燃气工程建设批准文件、工程监理、竣工验收资料复印件（审验原件）11、安全管理机构和制度建立资料，事故应急处置预案和服务制度12、企业从业人员上岗培训的情况13、在职人员社保手续（复印件）14、城市规划许可证（复印件）15、安全生产“三同时”手续（复印件）、安全评价报告（复印件）16、消防部门验收合格手续（复印件）、环保验收合格手续（复印件）17、压力容器检测报告、“压力容器使用证”、“气瓶充装许可证”（复印件）企业基本情况企业名称详细地址邮政编码法定代表人电话号码企业类型注册资本加气站地址电话号码站场负责人安全负责人成立时间投产时间经营范围主营兼营在册职工人数管理人员数中级职称数高级职称数固定资产原值：万元，净值：万元流动资产万元，其中自有流动资金：万元谨此确认，本表所填内容真实，不含虚假成分，并承担由此产生的法律责任。法定代表人签字：年月日企业基本情况1加气站占地面积（米2）：2加气站储气能力（立方米）：3储气罐（井）数量及水容积：只；m3/只4压缩机数量及规格：台；m3/台.小时5售气机数量:台6加气枪数量：只7设计供气能力（立方米/日）：8日最大供气量（立方米）：9日均供气量（立方米）：10单位成本（元/立方米）：11气源单位：12特种作业人员持证人数及占比例：人；%13上岗人员是否经过安全和业务培训：企业有关负责人情况法定代表人姓名性别照片职称职务身份证号学历联系电话技术负责人姓名性别照片职称职务身份证号学历联系电话生产负责人姓名性别照片职称职务身份证号学历联系电话安全负责人姓名性别照片职称职务身份证号学历联系电话财务负责人姓名性别照片职称职务身份证号学历联系电话审批情况所在地县级以上建设行政主管部门意见：年月日（盖章）市建设行政主管部门意见：年月日（盖章）证书编号发证日期经办人领证人备注